Право
Навигация
Реклама
Ресурсы в тему
Новые документы РБ

Законодательство Российской Федерации

Правовые акты Краснодарского края

Архив (обновление)

 

 

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАЯ ОТ 17.01.2005 N Д-04-20/336 ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ СИМПАТОМИМЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ АККОМОДАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ

(по состоянию на 10 июля 2006 года)

<<< Назад


            ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ
                                   
                         ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
                  от 17 января 2005 г. N Д-04-20/336
                                   
                         ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ
              СИМПАТОМИМЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ
                       АККОМОДАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ
                                   
       Основной  причиной  снижения зрительных  функций  у  школьников
   является  близорукость,  что определяет ее  значение  среди  причин
   ограничения  жизнедеятельности  и в  частности  -  профессиональной
   деятельности  (Аветисов  Э.С., 1975, Абрамов  В.Г.,  1993,  Федоров
   С.Н.,  1990, Шерстнева Л.В. и соавт., 1998). Начинающаяся с  миопии
   слабой  степени высокая осложненная близорукость занимает  одно  из
   ведущих  мест  в  структуре инвалидности  по  зрению  (Радзиховский
   Б.Л.,  1963, Аветисов Э.С. и соавт., 1975, Либман Е.С., 1994, Малов
   В.М.   и   соавт.).  Широкое  распространение  близорукости   среди
   школьников   В.В.   Коваленко  (1995)   объясняет   тем,   что   "с
   физиологических  позиций учебный процесс  есть  не  что  иное,  как
   разновидность умственного зрительно-напряженного труда". В  течение
   10   лет   обучения  в  общеобразовательном  учреждении  происходит
   постепенное  увеличение распространенности миопии с 4,1  -  8,6%  в
   первых  классах до 46 - 52% в одиннадцатых (Петухов В.М.,  Медведев
   А.В.,  2004). Важность этой проблемы подтверждает мнение  известных
   ученых  (Майчук  Ю.Ф.,  2000  и  др.),  что  размеры  рефракционных
   нарушений еще не получили должной оценки в мире.
       Вопрос  об  эффективности медикаментозного  лечения  миопии  до
   настоящего  времени  остается  открытым:  его  целесообразность   и
   показания  к  нему, особенно при неосложненном течении заболевания,
   вызывают  много  споров. Не только дети с прогрессирующей  миопией,
   но  и  взрослые  пациенты  со  стационарной  миопией,  а  также   с
   эмметропией   и  астенопическими  жалобами  нередко   не   получают
   адекватного  и  своевременного лечения. При этом  следует  обратить
   внимание   на  тот  факт,  что  зрительная  нагрузка   на   близком
   расстоянии  возрастает  как  в  связи с  необходимостью  осваивания
   большого  объема  информации  в  процессе  обучения  школьников   и
   студентов,   так   и   с   массовым   использованием   персональных
   компьютеров и в профессиональной сфере, и в повседневной жизни.
       Роль   аккомодационного  фактора  в  патогенезе   рефракционных
   нарушений отражена в классификации проф. Поспелова В.И.
                                   
            Клиническая классификация близорукости у детей
                         (проф. В.И. Поспелов)
                                   
       По виду:
       1. Врожденная
       2. Приобретенная:
       а) функциональная близорукость:
       - не ригидная;
       - ригидная;
       б)  оптическая близорукость (миопических изменений  на  глазном
   дне нет, переднезадний размер глаза 24 мм и меньше);
       в)  осевая  близорукость (имеются свойственные миопии изменения
   глаза, его размер больше 24 мм).
   
       По величине аметропии:
       Слабая, I степени (до 3,0 D);
       Средняя, II степени (3,0 - 6,0 D);
       Сильная, III степени (более 6,0 D).
   
       По характеру течения:
       A. Неосложненная: (врожденная близорукость - размер глаза менее
   26  мм,  на  глазном  дне  может  быть  миопический  конус,  других
   изменений  глаза  нет;  функциональная  близорукость  не   ригидна;
   оптическая  близорукость  не осложнена функциональным  компонентом;
   осевая  близорукость - размер глаза более 24, но менее  26  мм,  на
   глазном  дне  либо  нет изменений, либо имеется  миопический  конус
   размером не более 1 DP);
       B. Осложненная: (врожденная близорукость - размер глаза 26 мм и
   более,  кроме  миопического  конуса, имеются  другие  врожденные  и
   приобретенные его изменения; функциональная близорукость  ригидная;
   оптическая  близорукость осложнена функциональным компонентом,  при
   осевой  близорукости размер глаза 26 мм и более, миопический  конус
   более  1  DP, имеются другие, свойственные осевой миопии  изменения
   глаза).
   
       По темпу прогрессирования:
       a. Стационарная;
       b. Медленнопрогрессирующая (до 0,5 D/год);
       c. Быстропрогрессирующая (по 0,5 - 1,5 D/год);
       d. Злокачественнопрогрессирующая (более 1,5 D/год).
   
       В  лечении прогрессирующей миопии медикаментозные методы играют
   важную  роль.  Несмотря  на  кажущееся  обилие  медикаментов   (для
   лечения  миопии используются витамины А, В, С, Р, Е,  К,  препараты
   кальция,  спазмолитики и др.), большинство офтальмологов в  лечении
   миопии  используют небольшое количество препаратов.  Бывший  широко
   распространенным  в  свое время раствор  1%  атропина  (от  0,1%  в
   детской  практике)  в настоящее время используется  редко.  Атропин
   хорошо  устраняет явления спазма аккомодации, вызывая выраженный  и
   стойкий  мидриаз и циклоплегию, однако многие офтальмологи отмечают
   негативное  влияние атропина на цилиарную мышцу и,  как  следствие,
   прогрессирование миопии в отдаленный период (2 -  6  месяцев  после
   его  применения). Подобные наблюдения объясняются тем, что атропин,
   являясь  сильнейшим М-холиноблокатором (иначе говоря - нейротропным
   ядом),  ослабляет  и  без того ослабленный аккомодационный  аппарат
   миопа.  Выраженное  мидриатическое действие  атропина  продолжается
   несколько  дней,  а  остаточные явления слабости аккомодации  могут
   продолжаться  несколько  недель и даже  месяцев.  Наивным  было  бы
   предполагать,   что  все  эти  недели  и  месяцы  близорукие   дети
   находятся  в  условиях,  исключающих  напряжение  и  перенапряжение
   аккомодации. Они продолжают выполнять привычную прежнюю  работу  на
   близком  от глаз расстоянии, предъявляя те же высокие требования  к
   ослабленному   (образом  жизни,  а  вдобавок   еще   и   атропином)
   аккомодационному аппарату глаза. Таким образом, по  нашему  мнению,
   создаются  еще  более  благоприятные условия  для  прогрессирования
   миопии.
       Для   диагностических  и  лечебных  целей  в  настоящее   время
   применяют  аналоги атропина короткого периода действия  (мидриацил,
   цикломед),    однако,    исходя    из    особенностей    патогенеза
   прогрессирующей  миопии,  некоторые офтальмологи  стараются  свести
   применение этих препаратов к минимуму.
       Хорошей   альтернативой  атропину  и  подобным  ему  препаратам
   является   1%   раствор   мезатона.  Действие   этого   медикамента
   приходится  ждать дольше, однако исключается паралитический  эффект
   атропина.  Этот  препарат  широко  используется  офтальмологами   в
   комплексе    консервативного   лечения   прогрессирующей    миопии.
   Считается,  что мезатон (и ему подобные адреномиметики) стимулируют
   адренергические нервные волокна радужки и цилиарного тела. В  итоге
   удается   добиться   мидриаза  и  некоторого  расслабления   тонуса
   цилиарной  мышцы  за  счет сокращения радиальных  мышечных  волокон
   (мышцы    Иванова).    Таким   образом,    активируются    процессы
   дезаккомодации,   улучшаются  рефракционные  показатели   и   объем
   сокращения   цилиарной   мышцы.   В   последнее   время   появились
   публикации,   рекомендующие  вместо  мезатона   использовать   2,5%
   раствор  ирифрина.  Этот  препарат действительно  имеет  целый  ряд
   существенных  преимуществ  по  сравнению  с  мезатоном.  В   первую
   очередь,  ирифрин удобен в применении (выпускается в  виде  глазных
   капель  в  небольшом флаконе с капельницей). Мезатон же выпускается
   только  в  ампулах.  Одного  флакона ирифрина  достаточно  на  курс
   лечения, мезатона же требовалось от 2 до 5 ампул.
       Исследования  Лазук  А.В.  (2004) показали,  что  эффективность
   воздействия  на  аккомодационный  аппарат  глаза  у  2,5%  раствора
   ирифрина   выше,   чем   у   1%   раствора   мезатона   (повысилась
   некорригированная  острота зрения, уменьшилась сила  корригирующего
   стекла).
       Ирифрин  представляет собой 2,5% либо 10%  раствор  фенилэфрина
   гидрохлорида и является синтетическим симпатомиметиком,  схожим  по
   структуре с эпинефрином и эфедрином.
       Фенилэфрин     обладает     выраженной    альфа-адренергической
   активностью   и   при   офтальмологическом   применении    вызывает
   констрикцию  кровеносных сосудов конъюнктивы и активное  сокращение
   дилятатора   зрачка.   Ценность  препарата   в   глазной   практике
   заключается   в  выраженном  и  довольно  продолжительном   эффекте
   мидриаза  (3  часа при использовании 2,5% раствора и  6  часов  при
   использовании  10%  раствора ирифрина)  и  отсутствии  последующего
   реактивного расширения сосудов глазного яблока.
       Использование ирифрина рекомендуется в следующих случаях:
       1.  При  передних увеитах для профилактики возникновения задних
   синехий и уменьшения эксудации из радужной оболочки.
       2. Создание мидриаза в ходе подготовки больного к внутриглазным
   (экстракция  катаракты, лазерные вмешательства на  глазном  дне)  и
   эписклеральным (отслойка сетчатки) операциям.
       3.  Выполнение офтальмоскопии и других диагностических процедур
   для контроля состояния заднего отрезка глаза.
       4.  Лечение  синдрома Познера-Шлоссмана (глаукомо-циклитический
   криз).
       5.   Применение  в  комплексной  терапии  передних  увеитов   с
   офтальмогипертензией.
       6.  Применение  в комплексном лечении миопии и профилактики  ее
   прогрессирования.
       Противопоказаниями для использования ирифрина являются  наличие
   у  пациента  узкоугольной и закрытоугольной глаукомы, а  в  случаях
   применения 10% раствора - аневризмы и детский возраст.
   
                        Дозировки и применение
                                   
       Для  достижения эффективного мидриаза, а также вазоконстрикции,
   целесообразно   использование  10%   раствора   ирифрина.   Который
   обеспечивает быстрое и значительное расширение зрачка. При этом  за
   1   минуту   до   применения  мидриатика  желательно   введение   в
   конъюнктивальный  мешок одной капли местного  анестетика,  например
   инокаина,  что предотвращает неприятные ощущения после  закапывания
   фенилэфрина, а также вымывание препарата слезой.
       Весьма  эффективно  использование ирифрина  для  предотвращения
   развития   и   разрыва  уже  образовавшихся  задних   синехий   при
   иридоциклитах.   С  этой  целью  рекомендуется  использование   10%
   раствора  фенилэфрина совместно с атропином, что позволяет  достичь
   максимально выраженного и стойкого мидриаза.
       При подготовке пациентов к хирургическим вмешательствам за 30 -
   60   минут   до   операции  для  достижения  мидриаза  производится
   однократная инстилляция 2,5% или 10% раствора ирифрина.
       Для  проведения  офтальмоскопии также  достаточно  однократного
   закапывания   2,5%   раствора  фенилэфрина.  Максимальный   мидриаз
   достигается  через  15  -  30  минут и сохраняется  на  достаточном
   уровне в течение 1 - 3 часов.
       При  рефракционных нарушениях рекомендуется применение ирифрина
   по  следующей  методике:  через день на ночь  в  течение  1  месяца
   каждые  полгода в период максимальной зрительной нагрузки. Возможна
   более короткая схема: каждый день на ночь в течение 2 недель.
       Длительное применение адренергических препаратов (более месяца)
   не   рекомендуется,   поскольку  они  вызывают  некоторое   сужение
   кровеносных сосудов глаза.
       Таким  образом, учитывая то, что 2,5% раствор ирифрина является
   единственным  препаратом - симпатомиметиком,  выпускаемым  в  форме
   глазных   капель,  то  он  может  являться  препаратом   выбора   и
   рекомендуется для лечения прогрессирующей миопии слабой  и  средней
   степеней,  а  также  для купирования и профилактики  астенопических
   явлений у детей и взрослых.
   
   

<<< Назад

 
Реклама

Тематические ресурсы

Новости сайта "Тюрьма"


Новости

Право Беларуси

Юмор

СНГ Бизнес - Деловой Портал. Каталог. Новости

Рейтинг@Mail.ru

Сайт управляется системой uCoz