АДМИНИСТРАЦИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ
ДЕПАРТАМЕНТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ЦЕНТР ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
НАДЗОРА В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ
ПРИКАЗ
от 29 июля 2000 г. N 01.02/392/97-П
О МЕРАХ ПО ДАЛЬНЕЙШЕМУ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ
ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯКА В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ
Заболеваемость столбняком в Краснодарском крае в 90-е годы по
сравнению с предшествующим десятилетием снизилась в 2,6 раза,
среднегодовой показатель заболеваемости составил 0,07 на 100 тыс.
населения. Ежегодно в крае предупреждается до 400 случаев
столбняка.
Снижение заболеваемости в последние годы стало возможным
благодаря созданию высокой иммунной прослойки среди всех
возрастных групп населения. Этому способствовали дополнительные
мероприятия по улучшению привитости детей, а также массовая
иммунизация АДС-М анатоксином взрослого населения края,
проведенная в период последнего эпидемического подъема
заболеваемости дифтерией в крае. Привитость взрослого населения
края против столбняка к 2000 году достигла 96,7%.
Особенностью эпидемиологии столбняка последних лет в крае
является значительное "постарение" инфекции. Среди заболевших
преобладают лица пожилого возраста, неработающие, преимущественно
не привитые против столбняка из-за отказа или ложных
противопоказаний, травмы носили бытовой характер. Летальность
среди данного контингента достигла 80 %. Преобладание среди
заболевших столбняком лиц, не обратившихся за медицинской помощью
при получении травмы, свидетельствует о наличии существенных
недостатков в санитарно - просветительной работе с населением по
профилактике столбняка.
Регистрируются единичные случаи столбняка у не привитых детей,
при этом выставленные им медицинские противопоказания не входили в
перечень таковых к применяемым вакцинным препаратам.
Ежегодно за медицинской помощью при травмах обращаются в
лечебно - профилактические учреждения края более 140 тыс. человек,
до 40% из них получают экстренную профилактику столбняка. Несмотря
на ежегодное выявление от 250 до 480 человек (из числа лиц,
обратившихся по травмам, в том числе и рожденных вне лечебно -
профилактических учреждений детей), имеющих противопоказания к
введению ПСС, противостолбнячный человеческий иммуноглобулин для
экстренной профилактики и лечения больных столбняком не закупается
лечебно - профилактическими учреждениями края.
В целом по краю применение противостолбнячной сыворотки при
травмах за последние пять лет сократилось вдвое, однако она еще
широко используется в городах Геленджике, Краснодаре, Лабинске и
Новороссийске, а также в районах Абинском, Кореновском,
Курганинском, Отрадненском, Тимашевском. Это свидетельствует о
наличии на указанных территориях существенных просчетов в
организации прививочной работы, в первую очередь взрослому
населению. Введение противостолбнячной сыворотки приводит к
излишней сенсибилизации населения к чужеродному белку и
возможности развития сывороточной болезни.
Осуществлению дифференцированного подхода к назначению средств
экстренной профилактики столбняка препятствует отсутствие у
населения сведений, подтверждающих наличие соответствующих
прививок у пациента. Население края не обеспечено прививочными
сертификатами.
Не нашли своего применения в травматологической службе методы
контроля состояния иммунитета пациентов по экстренным показаниям.
Основными недостатками в организации прививочной работы в
лечебно - профилактических учреждениях края, приведших к
возникновению случаев столбняка в Краснодарском крае являются:
- неполный учет взрослого населения, в первую очередь
иммигрантов;
- потеря населением медицинской документации при переездах;
- недостаточный контроль руководителей ЛПУ за сохранностью
прививочных картотек, в первую очередь на ФАПах и ФП;
- неумение медицинских работников доходчиво объяснять
населению целесообразность профилактических прививок и как
следствие - многочисленные отказы от них;
- неполный охват прививками детей с отягощенным анамнезом и
лиц пожилого возраста из-за ложных противопоказаний;
- недостаточное использование метода проведения прививок на
дому лицам пожилого возраста
- ошибки в экстренной профилактике столбняка.
В целях дальнейшего снижения заболеваемости столбняком в крае
и ограничения аллергизации населения и во исполнение приказа МЗ РФ
от 17.05.99 г. N 174 "О мерах по дальнейшему совершенствованию
профилактики столбняка", приказываем:
1. Руководителям органов здравоохранения муниципальных
образований края:
1.1. Организовать работу по совершенствованию лечебно -
профилактических мероприятий по борьбе со столбняком в
соответствии с Методическими указаниями "По специфической
профилактике столбняка" (приложение N 2).
1.2. Обеспечить своевременное оказание экстренной иммуно -
профилактики столбняка в полном объеме лицам, обращающимся по
поводу травм.
1.3. В целях более полного охвата активной иммунизацией
населения против столбняка и сокращения дальнейшего применения
противостолбнячной сыворотки при травмах обеспечить высокую
иммунную прослойку среди населения (95 - 98%) и эффективную
организацию экстренной профилактики при травмах с внедрением в
работу экстренного иммунологического контроля (приложение N 2).
1.4. Обеспечить ежеквартальный анализ проводимой экстренной
профилактики столбняка, обращая особое внимание на обоснованность
применения противостолбнячной сыворотки.
1.5. Принять необходимые меры по улучшению системы учета и
планирования профилактических прививок населению, внедрению в
практику сертификатов профилактических прививок.
1.6. Предусмотреть проведение на дому прививок против
столбняка и дифтерии лицам пожилого возраста.
1.7. Обеспечить госпитализацию больных столбняком в
реанимационные отделения, в первую очередь детской инфекционной
больницы г. Краснодара и краевой клинической больницы.
1.8. Потребовать от главных специалистов проводить отбор
сыворотки крови у больных, при подозрении на заболевание
столбняком, до начала лечения для определения титра столбнячного и
дифтерийного антитоксинов.
1.9. Предусмотреть ежегодную заявку противостолбнячного
человеческого иммуноглобулина для экстренной профилактики
столбняка.
1.10. Качественно улучшить просветительную работу с населением
по профилактике столбняка.
2. Главным врачам центров госсанэпиднадзора муниципальных
образований края, на транспорте:
2.1. Обеспечить организацию эпидемиологического надзора за
столбняком в соответствии с Методическими указаниями "По
организации и проведению эпидобследования случаев заболевания
столбняком" (приложение N 1).
2.2. Проводить иммунологический контроль привитого населения
для оценки состояния поствакцинального противостолбнячного и
противодифтерийного иммунитета в соответствии с Приложением N 1.
2.3. Проанализировать состояние прививочной работы в разрезе
каждого лечебно - профилактического учреждения, обратив особое
внимание на достоверность учета населения в условиях высокой
миграции и на обоснованность медицинских противопоказаний.
3. Главному врачу Центра медицинской профилактики Данчину Н.М.
предусмотреть на 2001 - 2005 год выпуск наглядных пособий и
листовок по профилактике столбняка.
4. Считать утратившим силу приказ отдела - здравоохранения
Краснодарского крайисполкома от 24.04.87 г. N 17 "О состоянии и
мерах профилактики заболеваемости столбняком в крае.
5. Принять к сведению, что приказом Министерства
здравоохранения РФ от 17.05.99 г. N 174 "О" мерах по дальнейшему
совершенствованию профилактики столбняка" считаются недействующими
на территории Российской Федерации:
5.1. Приказ Минздрава СССР от 09.11.81 г. N 1152 " О мерах по
совершенствованию профилактики столбняка".
5.2. Методические рекомендации по экстренной профилактике
столбняка, утвержденные Минздравом СССР от 16.03.84 г.
5.3. Методические рекомендации Минздрава РСФСР от 21.01.80 г.
N 06/9-526А "Совершенствование мероприятий по профилактике
столбняка".
5.4. Методические рекомендации по экстренной профилактике
столбняка Минздрава РСФСР от 20.01.86 г. N 176-РСЭС.
6. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на
заместителя генерального директора департамента по здравоохранению
Калашникова В.В. и заместителя главного врача центра
госсанэпиднадзора в Краснодарском крае Мкртчана М.О.
Генеральный директор департамента
по здравоохранению администрации
Краснодарского края
С.И.ИСАЕНКО
Главный государственный
санитарный врач по
Краснодарскому краю
И.А.КАЛАШНИКОВ
Приложение N 1
к Приказу департамента
администрации края и
центра государственного санитарно -
эпидемиологического надзора
в Краснодарском крае
от 29 июля 2000 г. N 01.02/392/97-П
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА СТОЛБНЯКОМ
Эпидемиологический надзор за столбняком предусматривает
мониторинг за эпидемической ситуацией для выработки на этой основе
оптимальных управленческих решений, направленных на дальнейшее
снижение заболеваемости столбняком и доведения ее до практической
ликвидации.
Система эпидемиологического надзора включает:
1. Выявление и эпидемиологическое обследование каждого случая
столбняка.
2. Оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости на
отдельных территориях с учетом распределения по полу, возрасту и
профессиональной принадлежности.
3. Контроль своевременности и качества проведения активной
иммунизации и экстренной иммунопрофилактики при травмах.
4. Серологический контроль за иммуноструктурой привитого
населения.
Эпидемиологический надзор осуществляется как на уровне
субъектов Российской Федерации, так и на муниципальном уровне.
Специалисты лечебно - профилактических учреждений, выявившие
больных столбняком, информируют центры госсанэпиднадзора и
представляют экстренное извещение в территориальный центр
госсанэпиднадзора в течение 24 часов, а также отвечают за раннее
выявление больных и их лечение. Специалисты центров
госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации обеспечивают
эпидемиологическое расследование каждого случая столбняка,
проведение (при необходимости) бактериологических исследований на
наличие возбудителя столбняка, анализируют результаты
эпидемиологического расследования.
1. Эпидемиологический анализ заболеваемости
Эпидемиологический анализ проводится раздельно - по городам и
сельской местности, включая оценку основных тенденций и динамику
заболеваемости столбняком как в целом по территории, так и по
входящим в нее административным единицам.
Анализ заболеваемости проводится по возрастным,
профессиональным группам, с учетом сезонных колебаний уровня
заболеваемости и ее цикличности. Оценивается клиническое течение
столбняка, летальность. Проводится анализ причин смертельных
исходов.
2. Наблюдение за охватом прививками населения
на отдельных территориях
Контроль своевременности и качества плановой иммунизации
детей, прививаемых ассоциированными препаратами против дифтерии,
коклюша и столбняка (АКДС-вакцина, АДС или АДС-М анатоксины), а
также подростков и взрослых, прививаемых ассоциированными
препаратами против дифтерии и столбняка, осуществляется лечебно -
профилактическими учреждениями и центрами госсанэпиднадзора в
соответствии с нормативно - распорядительными документами: Приказ
Минздрава России N 375 от 18.12.97 г. "О календаре
профилактических прививок" и информационное письмо
N 2510/2801-98-32 от 27.03.98 г. "О внедрении приказа Минздрава
России "О календаре профилактических прививок" от 18.12.97 г.
N 375", Приказ Минздрава России N 36 от 03.02.97 г. "О
совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии".
3. Слежение за иммунологической структурой населения
Иммунологический контроль является составной частью
эпидемиологического надзора за столбняком. Он позволяет оценить
защищенность различных контингентов, достоверно судить о
привитости и качестве проведенной иммунизации, а также о
длительности сохранения иммунитета: выявить наиболее пораженные
группы населения и охарактеризовать территории с различной
степенью риска возникновении инфекции.
Плановый и экстренный иммунологический контроль осуществляется
едиными серологическими методами наиболее адекватными из которых
для оценки противостолбнячного иммунитета является реакция
пассивной гемагглютинации (РПГА). Для этих целей используют
коммерческие стандартные диагностикумы:
- диагностикум эритроцитарный столбнячный (дифтерийный)
антигенный жидкий (АООТ "Биомед" им. И.И. Мечникова, Москва).
Инструкция по применению диагностикума утверждена Минздравом
России 27.12.89 г.;
- диагностикум эритроцитарный столбнячный (дифтерийный)
антигенный (анатоксинный) концентрированный консервированный
жидкий (НПО "Микроанализ", 113447, Москва, ул. Б. Черемушкинская,
д. 6-а). Инструкция по применению диагностикума утверждена
Минздравом России 27.04.97 г.
Серологический контроль проводится среди разных возрастных,
профессиональных и социальных групп населения в городской и
сельской местности с различными уровнями заболеваемости.
Формирование выборки определяется эпидемиологом. Число
обследованных зависит от обшей численности населения в данном
населенном пункте: в коллективах до 100 человек необходимо
обследовать не менее 10 - 15%; 1000 человек - 5 - 10%; до 10000
человек и более - 1 процент.
Индикаторными группами, свидетельствующими о состоянии
противостолбнячного являются:
- дети до 3-х лет, получившие первичную ревакцинацию против
столбняка;
- дети 7 - 8 лет, получившие II ревакцинацию против столбняка;
- подростки 17 лет, получившие III ревакцинацию против
столбняка;
- взрослые, подлежащие ревакцинации против столбняка в
плановом порядке или по эпидпоказаниям, в различных возрастных
группах: 20 - 29 лет, 30 - 39 лет, 40 - 49 лет, 50 - 59 лет, 60
лет и старше.
В каждой возрастной группе необходимо исследовать 50 - 100
образцов сыворотки крови. Серологическому обследованию
подвергаются лица, получившие профилактическую прививку за 6 - 18
месяцев до обследования.
Результаты серологических исследований позволяют выявить
процент серонегативных и лиц с низким уровнем иммунитета (титр в
РПГА 1:10 и менее).
Выявление в каждой возрастной группе менее 10% серонегативных
и лиц с низким уровнем иммунитета (1:10 - 1:20) свидетельствует о
правильно проведенной иммунизации населения.
В случае повышения этого показателя в той или иной возрастной
группе свыше 10% необходимо провести серологическое обследование
всех лиц этой возрастной группы. Выявленные серонегативные и лица
с низким уровнем иммунитета подлежат ревакцинации.
При этом выбор препарата для иммунизации зависит от состояния
противодифтерийного иммунитета, которое определяют параллельно с
противостолбнячным иммунитетом в одних и тех же пробах сыворотки
крови (таб. 3 и 4 Приложения 2 настоящего Приказа).
Результаты серологических исследований вносятся в сертификат
профилактических прививок, в историю развития ребенка или
амбулаторную карту взрослого, а также в формы учета состояния
активной иммунизации и экстренной профилактики столбняка (таб. 1).
Таблица 1
СОСТОЯНИЕ АКТИВНОЙ ИММУНИЗАЦИИ ПРОТИВ СТОЛБНЯКА
------------T-------T------------T---------------T---------------T--------T--------------------------T-----------------------¬
¦Возрастные ¦Числен-¦Полностью ¦Вакцинированы в¦Ревакцинированы¦Всего не¦ В том числе по причинам ¦ Подлежат прививкам ¦
¦и профес- ¦ность ¦привиты (ре-¦течение послед-¦10 лет тому¦привито +--------T-----T-----------+----------T------------+
¦сиональные ¦контин-¦вакцинирова-¦них 2 лет без¦назад ¦ ¦Медотвод¦Отказ¦Не охвачены¦Вакцинации¦Ревакцинации¦
¦группы ¦гентов ¦ны в течение¦ревакцинации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦10 лет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+------------+---------------+---------------+--------+--------+-----+-----------+----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
L-----------+-------+------------+---------------+---------------+--------+--------+-----+-----------+----------+-------------
4. Лабораторная диагностика столбняка
Исследование на присутствие столбнячного микроба (с.tetani)
проводят в следующих случаях:
- для подтверждения клинического диагноза столбняка у больного
или умершего;
- для проверки на стерильность перевязочного, шовного
материалов и изделий медицинского назначения, предназначенных для
парентерального введения;
- для оценки состояния окружающей среды и эпидзначимых
объектов (почва, пыль, воздух в операционных и перевязочных и
т.п.).
Так как клиническая картина столбняка бывает весьма
характерна, лабораторная диагностика может служить для
подтверждения диагноза чаше всего ретроспективно, поскольку
манифестная клиника обычно свидетельствует о далеко зашедшем
процессе.
Бактериологическое исследование трупного и патологического
материала от больных, а также различных объектов внешней среды на
наличие возбудителя столбняка проводится в соответствии с
методиками, изложенными в "Руководстве по микробиологической
диагностике инфекционных болезней" (Москва, 1973 г.).
Серологические исследования больных столбняком не имеют
диагностического значения.
Слежение за экологией возбудителя столбняка во внешней среде в
целях характеристики территориальных особенностей его
распространения планируется и проводится в соответствии со
специальными распоряжениями центров госсанэпиднадзора в субъектах
Российской Федерации на основании данных эпидемиологического
надзора.
5. Организация и проведение
эпидемиологического расследования случаев
заболевания столбняком
В системе мероприятий по профилактике столбняка важное
значение имеет качественное расследование каждого случая
заболевания, которое проводится специалистами центров
госсанэпиднадзора и специалистами, оказывающими экстренную
медицинскую помощь. Материалы расследования способствуют
целенаправленному планированию лечебно - профилактических
мероприятий с учетом конкретных условий отдельных территорий.
Задачами эпидемиологического расследования случаев заболевания
столбняком являются установление обстоятельств, при которых
произошло заражение, оценка своевременности, качества проведенных
лечебно - профилактических мероприятий, состояния организации
мероприятий по профилактике столбняка.
Анализ полученных материалов должен служить основанием для
проведения мероприятий организационного характера и при
необходимости - разработки дополнительных мероприятий по
профилактике столбняка.
Данные проведенного расследования вносятся в карту
эпидобследования заболевания столбняком.
Заместитель главного государственного
санитарного врача по Краснодарскому краю
М.О.МКРТЧАН
Приложение N 2
к Приказу департамента
администрации края и
центра государственного санитарно -
эпидемиологического надзора
в Краснодарском крае
от 29 июля 2000 г. N 01.02/392/97-П
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОЛБНЯКА
Наиболее эффективным методом предупреждения столбняка является
активная иммунизация столбнячным анатоксином (АС-анатоксин).
Защита от столбняка у детей обычно создается путем иммунизации
АКДС-анатоксином или АДС-анатоксином, у подростков и взрослых -
АДС-М анатоксином или АС-анатоксином.
После законченного курса иммунизации организм человека в
течение длительного срока (порядка 10 лет) сохраняет способность к
быстрой (в течение 2 - 3 дней) выработке антитоксинов в ответ на
повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин.
Законченный курс активной иммунизации включает первичную
вакцинацию и первую ревакцинацию. Для поддержания иммунитета
против столбняка на достаточном уровне необходимо периодически с
интервалом 10 лет проводить ревакцинацию путем однократного
введения препаратов, содержащих АС-анатоксин.
Для предупреждения возникновения столбняка в случае травм
необходимо проводить экстренную профилактику.
Экстренная иммунопрофилактика осуществляется дифференцирование
в зависимости от предшествующей иммунизации пациента против
столбняка путем введения АС-анатоксина и АДС-М-анатоксина
(экстренная ревакцинация), либо с помощью активно - пассивной
иммунизации путем одновременного введения АС-анатоксина и
противостолбнячной сыворотки (ПСС) или иммуноглобулина (ПСЧИ).
Экстренная активно - пассивная профилактика у ранее не
привитых людей не гарантирует во всех случаях предупреждение
столбняка, кроме того, она сопряжена с риском немедленных и
отдаленных реакций, а также осложнений в ответ на введение ПСС.
Для исключения повторного введения ПСС в случае новых травм всем
лицам, получившим активно - пассивную профилактику, необходимо
обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной
ревакцинации АС-анатоксином или АДС-М-анатоксином.
1. Препараты, применяемые для плановой активной
иммунизации против столбняка
- Адсорбированная коклюшно - дифтерийно - столбнячная вакцина
(АКДС), содержащая в 1 мл 20 млрд. инактивированных коклюшных
микробных клеток, 30 флокулирующих единиц (Lf) дифтерийного и 10
единиц связывания (ЕС) столбнячного анатоксина.
- Адсорбированный дифтерийно - столбнячный анатоксин (АДС),
содержащий в 1 мл 60 Lf дифтерийного и 20 ЕС столбнячного
анатоксина.
- Адсорбированный дифтерийно - столбнячный анатоксин с
уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М), содержащий в 1 мл 10 Lf
дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов.
- Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС), содержащий в 1
мл 20 ЕС.
2. Препараты, применяемые
при экстренной иммунопрофилактике столбняка
- Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС).
- Адсорбированный дифтерийно - столбнячный анатоксин с
уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М).
- Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная
концентрированная жидкая (ПСС). Одна профилактическая доза ПСС
составляет 3000 МЕ (Международных единиц).
- Иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ). Одна
профилактическая доза ПСЧИ составляет 250 МЕ.
3. Контингенты, подлежащие активной иммунизации
против столбняка
Иммунизации подлежат все лица, не имеющие противопоказаний.
Активную иммунизацию проводят препаратами, содержащими столбнячный
анатоксин, в соответствии с приказом Минздрава России N 375 от
18.12.97 г. "О календаре профилактических прививок" и в
соответствии с Инструкциями по применению препаратов. Основные
схемы иммунизации взрослых и детей приведены в таблицах 3 и 4.
4. Иммунологический контроль
при экстренной профилактике столбняка
При отсутствии достоверных сведений о прививках состояние
противостолбнячного иммунитета оценивается непосредственно в
момент обращения больного по поводу травмы.
Схема выбора экстренной профилактики основывается на
результатах определения уровня специфического анатоксина в
сыворотке крови пациента с травмой, либо - на косвенных критериях
факта проведения прививки против столбняка (возраст, пол,
отсутствие противопоказаний, служба в армии и пр.).
Титр столбнячного антитоксина в крови может быть определен в
течение 1,5 - 2 часов с момента обращения больного в лечебно -
профилактическое учреждение для оказания травматологической
помощи. Достаточный для исследования объем крови 0,2 мл - может
быть получен из раны или одновременно со взятием крови из пальца
для проведения любого клинического анализа.
Забор крови осуществляется в капилляр или пробирку, которую
оставляют при комнатной температуре или в бытовом холодильнике на
15 - 20 минут, после чего надосадочную над эритроцитами жидкость
(сыворотку) используют для проведения серологических исследований.
При взятии крови из вены используют стандартный способ отделения
сыворотки крови.
Определение столбнячного антитоксина в сыворотке крови
больного осуществляется в РПГА в соответствии с инструкциями по
применению диагностикумов.
Исходное разведение испытуемой сыворотки 1:5 - 1:10 в
зависимости от цели определения титров число двукратных разведении
может быть ограничено 2 - 4 лунками (экспресс - скрининг для
выявления неимунных или обладающих антителами в низких титрах) или
полным рядом - для отведения от прививок лиц, обладающих высокой
концентрацией антитоксина в сыворотке крови. Минимальный титр
столбнячного антитоксина, свидетельствующий о проведенной
иммунизации равен 1:20.
Тактика проведения экстренной иммунопрофилактики в зависимости
от иммунного статуса больного определена Методическими указаниями
по специфической профилактике столбняка (Приложение 2 настоящего
Приказа).
Для обоснованного выбора вакцинного препарата целесообразно
одновременно проводить определение дифтерийного антитоксина в той
же пробе сыворотки, где оценивается противостолбнячный иммунитет.
5. Экстренная профилактика столбняка
Экстренную профилактику столбняка проводят при:
- травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых
оболочек;
- обморожениях и ожогах (термических, химических,
радиационных) второй, третьей и четвертой степени;
- проникающих повреждениях желудочно - кишечного тракта;
- внебольничных абортах;
- родах вне медицинских учреждений;
- гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих
абсцессах, карбункулах;
- укусах животными.
Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной
хирургической обработке раны и одновременной специфической
иммунопрофилактике. Экстренную иммунопрофилактику столбняка
следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента
получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при
заболевании столбняком.
Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики
столбняка проводится дифференцировано в зависимости от наличия
документального подтверждения о проведении профилактической
прививки или данных иммунологического контроля напряженности
противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травмы
(таблицы 5 и 6).
5.1.1. Введение препаратов не проводится:
- детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о
проведении плановых профилактических прививок в соответствии с
возрастом, независимо от срока, прошедшего после очередной
прививки;
- взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о
проведенном полном курсе иммунизации не более 5 лет назад;
- лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического
контроля, титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше
16160 по данным РПГА, что соответствует титру выше 0, МЕ/мл по
данным биологической реакции нейтрализации - РН (защитный титр).
5.1.2. Вводят только 0,5 мл АС-анатоксина:
- детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о
проведении курса плановых профилактических прививок без последней
возрастной ревакцинации, независимо от срока последней прививки;
- взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о
проведенном полном курсе иммунизации более 5 лет назад;
- лицам всех возрастов, получившим две прививки не более 5 лет
назад, либо одну прививку не более 2 лет назад;
- детям с 5-месячного возраста, подросткам, военнослужащим
срочной службы и отслужившим в армии установленный срок,
прививочный анамнез которых не известен, а противопоказаний к
проведению прививок не было;
- лицам, имеющим по данным экстренного иммунологического
контроля титр столбнячного анатоксина в пределах 1:20 - 1:80 по
данным РПГА или в пределах 0,01-0,1 МЕ/мл по данным РН.
Вместо 0,5 мл АС можно вводить 0,5 мл АДС-М, если необходима
иммунизация этим препаратом.
5.1.3. При проведении активно - пассивной профилактики
столбняка вводится 1 мл АС, затем другим шприцем в другой участок
тела - ПСЧИ (250 МЕ) или после проведения внутрикожной пробы - ПСС
(3000 МЕ). Активно - пассивная профилактика проводится:
- лицам всех возрастов, получившим две прививки более 5 лет
назад, либо одну прививку более 2 лет назад;
- непривитым лицам, а также лицам, не имеющим документального
подтверждения о прививках, исключая контингента, указанные в
п. 4.1.2;
- лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического
контроля титр столбнячного антитоксина менее 1:20 по данным РПГА
или менее 0,01 МЕ/мл по данным РН. Все лица, получившие активно -
пассивную профилактику столбняка, для завершения курса иммунизации
в период от 6 месяцев до 2-х лет должны быть ревакцинированы 0,5
мл АС или 0,5 АДС-М.
Не привитым по разным причинам детям до 5 месяцев вводят
только 250 МЕ ПСЧИ или (при отсутствии ПСЧИ) - 3000 МЕ ПСС.
5.2. Экстренная профилактика столбняка при повторных травмах.
Лицам, которые при травме в соответствии с их прививочным
анамнезом получили только АС (АДС-М), при повторных травмах
проводят экстренную профилактику как ранее привитым в соответствии
с правилами, изложенными в п.п. 4.1.1 и 4.1.2, но не чаще 1 раз в
5 лет.
5.3. Экстренная профилактика столбняка у родильниц и
новорожденных в случае родов вне стационара.
Экстренную специфическую профилактику столбняка у родильниц
проводят в соответствии с п. 4.1.
Новорожденным, родившемся от матерей, иммунный статус которых
соответствует положениям, изложенным в п. 4.1.1, экстренную
профилактику не проводят. Всем остальным новорожденным, родившимся
вне стационара, вводят 250 МЕ ПСЧИ или (при отсутствии ПСЧИ) -
3000 МЕ ПСС.
5.4. Экстренная профилактика столбняка при радиационно -
термических поражениях.
Взрослым, получившим лучевые ожоги вследствие радиационного
поражения, независимо от предшествующей иммунизации против
столбняка, вводят 1 мл АС и 250 МЕ ПСЧИ.
5.5. Экстренная профилактика столбняка при укусах животными.
При укусах животными экстренную профилактику столбняка
проводят в соответствии с правилами, изложенными в п. 4.1.
При необходимости одновременно можно осуществлять курс
антирабических прививок. При назначении антирабического
иммуноглобулина проба на чувствительность к лошадиному белку
проводится с разведенным 16100 антирабическим гаммаглобулином из
сыворотки лошади, в таких случаях внутрикожную пробу с разведенной
1:100 лошадиной сывороткой не ставят.
6. Противопоказания к применению специфических средств
экстренной профилактики столбняка
6.1. Основными противопоказаниями к применению средств
специфической профилактики столбняка являются:
- повышенная чувствительность к соответствующему препарату;
- беременность (в первой половине противопоказано введение АС
(АДС-М) и ПСС, во второй половине - ПСС);
6.2. У лиц, имевших противопоказания к введению АС (АДС-М) и
ПСС, возможность проведения экстренной профилактики с помощью ПСЧИ
определяется лечащим врачом.
6.3. Состояние алкогольного опьянения не является
противопоказанием к экстренной профилактике.
7. Условия и техника
проведения экстренной профилактики столбняка
Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, содержащих
столбнячный анатоксин, у особо чувствительных людей может
развиться шок, за каждым привитым необходимо организовать
медицинское наблюдение в течение часа после проведения прививки, а
помещение, в котором проводятся прививки, должно быть обеспечено
средствами противошоковой терапии.
Больного следует информировать, что в случае возникновения
после введения прививки сильного недомогания, сопровождающегося
головной болью, температурой или местной реакцией с отеком и
покраснением или появлениям симптомов сывороточной болезни, он
должен немедленно обратиться за медицинской помощью.
7.1. Экстренную профилактику столбняка осуществляют с
соблюдением следующих правил:
7.1.1. Перед введением ампулу с препаратом тщательно
просматривают. Препарат не подлежит применению в следующих
случаях:
- при отсутствии на ампуле этикетки;
- при отсутствии на этикетке полных сведений о препарате;
- при наличии трещин на ампуле;
- при наличии неразбивающихся хлопьев, осадка или посторонних
включений (волокна, пригар и др.);
- в случае истекшего срока годности препарата;
- в случае неправильного хранения препарата.
7.1.2. Непосредственно перед введением АС ампулу встряхивают
до получения гомогенной взвеси.
7.1.3. При вскрытии ампулу до и после надреза напильником
протирают стерильной ватой, смоченной спиртом. Вскрытую ампулу с
АС или ПСС можно хранить, накрыв стерильной салфеткой в течение 30
минут.
7.1.4. Препараты набирают в шприц из ампулы длинной иглой с
широким просветом. Для инъекции используют обязательно другую
иглу.
7.1.5. Кожу на месте укола дезинфицируют 70%-ным спиртом;
после введения препарата место укола смазывают йодом или спиртом.
7.2. Экстренная профилактика путем ревакцинации АС
(п. 4.1.2). АС вводят в количестве 0,5 мл в соответствии с
инструкцией к препарату. Если позволяет локализация раны,
предпочтительно вводить АС-анатоксин в регион ее расположения
путем подкожного обкалывания.
7.3. Активно - пассивная профилактика столбняка (п. 4.1.3). АС
вводят в количестве 1 мл, в соответствии с инструкцией к
препарату. Одновременно в другой участок тела вводят ПСЧИ 250 МЕ
внутримышечно, при отсутствии ПСЧИ вводят 3000 МЕ ПСС.
7.4. Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят
внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для
определения чувствительности к белкам сыворотки лошади (ампула
маркирована красным цветом).
Внутрикожную пробу не ставят, если пострадавшему в течение 1 -
3 дней перед введением ПСС, проба была проведена с разведенным
1:100 антирабическим гаммаглобулином из сыворотки лошади в связи с
необходимостью введения антирабического гаммаглобулина.
Для постановки пробы используют индивидуальную ампулу, а также
стерильные шприцы с делениями на 0,1 мл и тонкую иглу. Разведенную
1:100 сыворотку вводят внутрикожно в сгибательную поверхность
предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции проводят через 20 минут.
Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения
на месте введения меньше 1,0 см проба считается положительной,
если отек или покраснение достигают в диаметре 1,0 см и более.
При отрицательной кожной пробе ПСС (из ампулы, маркированной
синим цветом) вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии
реакции через 30 минут, вводят стерильным шприцем остальную дозу
сыворотки. В течение этого времени вскрытая ампула с ПСС должна
быть закрыта стерильной салфеткой.
Примечание. Лицам с аллергическими заболеваниями и реакциями
на различные аллергены, а также получившим ранее препараты,
содержащие лошадиную сыворотку (ПСС и другие) или гетерологичные
гаммаглобулины (антирабический, противоэнцефалитный и др.) перед
введением основной дозы ПСС рекомендуется ввести антигистаминные
препараты.
Лицам с положительной реакцией на внутрикожное введение 0,1 мл
разведенной 1:100 лошадиной сыворотки или имевшим реакцию на
подкожное введение 0,1 мл ПСС, дальнейшее введение ПСС
противопоказано.
8. Реакция на введение препаратов,
применяемых при экстренной профилактике столбняка
После введения ПСС или препаратов, содержащих столбнячный
анатоксин, в очень редких случаях могут развиваться осложнения, в
частности - анафилактический шок, сывороточная болезнь.
При шоке рекомендуется противошоковая терапия. Все больные с
анафилактическим шоком должны быть госпитализированы.
Транспортировка больных допускается только после выведения из
угрожающего жизни состояния, так как при недостаточно интенсивной
терапии в ходе эвакуации возможно повторение падения артериального
давления, развитие коллапса.
О всех случаях поствакцинальных осложнений, развившихся после
применения препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, а также
после введения ПСС или ПСЧИ (шок, сывороточная болезнь,
заболевания нервной системы и др.) медицинский персонал лечебно -
профилактического учреждения обязан срочно сообщить в центр
госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации.
Оказание неотложной помощи взрослым и детям при
анафилактическом шоке и общих аллергических реакциях проводится в
соответствии с действующими инструкциями.
9. Учет проведенной экстренной профилактики столбняка
Сведения о больном и проведенной ему экстренной профилактике
столбняка вносят в журнал регистрации оказания помощи при травмах
в раздел "экстренная профилактика" с указанием даты, наименования
введенных препаратов (АС, ПСС, ПСЧИ), времени введения, дозы;
серии предприятия - изготовителя препарата, а также реакции на
введенный препарат. Эти данные должны быть затем внесены в историю
развития ребенка (ф. N 112/у) или амбулаторную карту взрослого (ф.
N 25/у), журнал учета профилактических прививок, а также в журналы
учета экстренной профилактики столбняка при травмах (таб. 1 и 2).
Таблица 1
ЖУРНАЛ УЧЕТА ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
СТОЛБНЯКА ПРИ ТРАВМАХ
----T--------------T----T-------T---------T-------T---------T---------T-----------------------------------T------------¬
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦Воз-¦ Адрес ¦Место ра-¦Дата и¦Данные о¦Результат¦ Введение ПСС !Введение столбняч-¦Куда, кому¦
¦п/п¦ ¦раст¦ ¦боты и¦харак- ¦прививках¦в/к пробы¦ ного анатоксина¦сообщено о¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦должность¦тер ¦против ¦ +----T----T------T------T----T------+пров. экстр.¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повреж-¦столбняка¦ ¦дата¦доза¦реакц.¦ дата ¦доза¦реакц.¦профилактики¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+----+-------+---------+-------+---------+---------+----+----+------+------+----+------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
L---+--------------+----+-------+---------+-------+---------+---------+----+----+------+------+----+------+-------------
Таблица 2
СОСТОЯНИЕ ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
СТОЛБНЯКА ПРИ ТРАВМАХ <1>
---------------T------------T-----------------------T-------------------T---------T-------T---------T------------------T---------¬
¦Кол-во лиц,¦Кол-во лиц,¦ Из них получили ¦Кол-во лиц из числа¦Кол-во ¦В том¦Кол-во ¦ В том числе ¦Кол-во ¦
¦обратившихся ¦подлежащих ¦экстренную профилактику¦подлежащих, не по-¦оставлен-¦числе ¦реакций +-----T-----T------+лиц, по-¦
¦по поводу¦экстренной +----T------------------+лучивших экстренную¦ных биоп-¦положи-¦на введе-¦Мест-¦Общая¦Аллер-¦лучивших ¦
¦травм с нару-¦профилактике¦Все-¦ В том числе ¦профилактику ¦роб к¦тельных¦ние ПСС ¦ная ¦ ¦гичес-¦ревакци- ¦
¦шением целост-¦ ¦го +--------T---------+----T--------------+белку ПСС¦ ¦ ¦ ¦ ¦кая ¦нацию че-¦
¦ности кожных¦ ¦ ¦Вакцина-¦Ревакци- ¦Все-¦В том числе по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рез 9 -¦
¦покровов <2> ¦ ¦ ¦ция (не-¦нация ¦го ¦ причине ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 мес. ¦
¦ ¦ ¦ ¦приви- ¦(привитые¦ +-------T------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦тые в¦в прош-¦ ¦ Отказ ¦По ви-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦прошлом ¦лом) ¦ ¦от про-¦не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦<3> ¦ ¦ ¦ведения¦медра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦привив-¦ботни-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ки ¦ка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------------+----+--------+---------+----+-------+------+---------+-------+---------+-----+-----+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
L--------------+------------+----+--------+---------+----+-------+------+---------+-------+---------+-----+-----+------+----------
--------------------------------
Примечание:
<1> - данные о состоянии экстренной профилактики анализируются
раздельно по городской и сельской местностям;
<2> - включаются также лица, обратившиеся с ожогами,
обморожениями, покусами, после родов на дому, внебольничных
абортов;
<3> - к непривитым приравниваются также лица, получившие в
прошлом только одну прививку против столбняка в дозе 0,5 мл,
вакцинированные, без ревакцинации более 2 лет назад,
ревакцинированные более 10 лет назад.
Таблица 3
СХЕМА ИММУНИЗАЦИИ ВЗРОСЛЫХ ПРОТИВ СТОЛБНЯКА
------------T--------------------T----------------T--------------¬
¦Прививаемые¦Не привитые против¦Не привитые про-¦Привитые про- ¦
¦контингенты¦столбняка ¦тив дифтерии и¦тив столбняка,¦
¦и их харак-¦ ¦столбняка ¦но не привитые¦
¦теристика ¦ ¦ ¦против дифте- ¦
¦ ¦ ¦ ¦рии ¦
+-----------+-------T------------+----------------+--------------+
¦Препараты ¦ АС ¦ АС ¦ АС.АДС-М ¦ АД-М ¦
+-----------+-------+------------+----------------+--------------+
¦ ВАКЦИНАЦИЯ ¦
+-----------T-------T------------T----------------T--------------+
¦ Схема ¦обычная¦сокращенная ¦ обычная ¦ обычная ¦
+-----------+-------+------------+----------------+--------------+
¦1 прививка ¦ 0,5 мл¦ 1,0 мл ¦0,5мл + 0,5мл<*>¦ 0,5 мл ¦
+-----------+-------+------------+----------------+--------------+
¦ Интервал ¦ 1 мес.¦ - ¦ 35 - 45 дней ¦ 35 - 45 дней¦
+-----------+-------+------------+----------------+--------------+
¦2 прививка ¦ 0,5 мл¦ - ¦0,5 мл АДС-М<**>¦ 0,5 мл ¦
+-----------+-------+------------+----------------+--------------+
¦интервал ¦ от 6 мес. до 2 лет ¦ Интервал перед ревакцинацией ¦
¦ ¦ +----------------T--------------+
¦ ¦ ¦ 9 - 12 мес. ¦ 6 - 9 мес. ¦
+-----------+--------------------+----------------+--------------+
¦ РЕВАКЦИНАЦИЯ ¦
+-----------T-------T------------T----------------T--------------+
¦Первая ¦ 0,5 мл¦ 0,5 мл ¦ 0,5 мл АДС-М ¦ 0,5 мл АД-М ¦
+-----------+-------+------------+----------------+--------------+
¦Последующие¦ 0,5 мл¦ 0,5 мл ¦ 0,5 мл АДС-М ¦ 0,5 мл АДС-М ¦
¦- через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦каждые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦10 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-------+------------+----------------+---------------
--------------------------------
<*> - препараты вводятся одномоментно, можно в одном шприце,
предпочтительно под лопатку;
<**> - или АД-М.
Таблица 4
СХЕМА ИММУНИЗАЦИИ ДЕТЕЙ ПРОТИВ СТОЛБНЯКА
------------T--------------------T----------------T--------------¬
¦Прививаемые¦Дети с 3-х мес. до¦Дети с 3-х мес.,¦Дети 6 лет и¦
¦контингенты¦4-х лет, не имеющие¦до 6 лет имеющие¦старше, ранее¦
¦ ¦противопоказаний ¦противопоказания¦не привитые¦
¦ ¦ ¦ ¦против дифте-¦
¦ ¦ ¦ ¦рии и столбня-¦
¦ ¦ ¦ ¦ка ¦
+-----------+--------------------+----------------+--------------+
¦Препараты ¦ АКДС ¦ АДС ¦ АДС-М ¦
+-----------+--------------------+----------------+--------------+
¦ ВАКЦИНАЦИЯ ¦
+-----------T--------------------T----------------T--------------+
¦1 прививка ¦ 0,5 мл ¦ 0,5 мл ¦ 0,5 мл ¦
+-----------+--------------------+----------------+--------------+
¦ интервал ¦ 1 мес. ¦ 1 мес. ¦ 30 - 45 дней¦
+-----------+--------------------+----------------+--------------+
¦2 прививка ¦ 0,5 мл ¦ 0,5 мл ¦ 0,5 мл ¦
+-----------+--------------------+----------------+--------------+
¦интервал ¦ 1 мес. ¦ Интервал перед ревакцинацией ¦
+-----------+--------------------+----------------T--------------+
¦3 прививка ¦ 0,5 мл ¦ 9 - 12 мес. ¦ 6 - 9 мес. ¦
+-----------+--------------------+----------------+--------------+
¦ РЕВАКЦИНАЦИЯ ¦
+-----------T--------------------T----------------T--------------+
¦Первая в ¦ 0,5 мл АКДС ¦ 0,5 мл АДС-М ¦ 0,5 мл АДМ-М ¦
¦18 мес. ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------------------+----------------+--------------+
¦Вторая в ¦ 0,5 мл АДС-М ¦ 0,5 мл АДС-М ¦ 0,5 мл АДМ-М ¦
¦6 лет. ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------------------+----------------+--------------+
¦Третья в¦ 0,5 мл АДС-М ¦ 0,5 мл АДС-М ¦ 0,5 мл АДМ-М ¦
¦16 - 17 лет¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------------------+----------------+--------------+
¦Последующие¦ 0,5 мл АДС-М ¦ 0,5 мл АДС-М ¦ 0,5 мл АДМ-М ¦
¦- через ¦ ¦ ¦ ¦
¦каждые ¦ ¦ ¦ ¦
¦10 лет ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+--------------------+----------------+---------------
Таблица 5
СХЕМА ВЫБОРА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСТРЕННОЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ
ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯКА
---------------T----------T------------T-------------------------¬
¦Предшествующие¦Возрастная¦Сроки, про-¦ Применяемые препараты ¦
¦прививки про-¦группа ¦шедшие после+--------T--------T-------+
¦тив столбняка¦ ¦последней ¦ АС (1) ¦ПСЧИ (2)¦ ПСС ¦
¦препаратом, ¦ ¦прививки ¦ ¦ ¦ ¦
¦содержащим АС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------+------------+--------+--------+-------+
¦ Имеется документальное подтверждение о прививках ¦
+--------------T----------T------------T--------T--------T-------+
¦Полный курс¦Дети и¦Независимо ¦Не вво-¦Не вво-¦ ¦
¦плановых при-¦подростки ¦от срока ¦дят (3) ¦дят ¦ ¦
¦вивок в соот-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ветствии с¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возрастом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------+------------+--------+--------+-------+
¦Курс плановых¦Дети и¦Независимо ¦ 0,5 мл ¦ Не вводят ¦
¦прививок без¦подростки ¦от срока ¦ ¦ ¦
¦последней воз-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦растной ревак-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦цинации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------+------------+--------+----------------+
¦Полный курс¦взрослые ¦Не более 5¦ Не вводят ¦
¦иммунизации ¦ ¦лет ¦ ¦
¦(4) ¦ +------------+--------T----------------+
¦ ¦ ¦Более 5 лет ¦ 0,5 мл ¦ ¦
+--------------+----------+------------+--------+----------------+
¦Две прививки¦Все воз-¦Не более 5¦ 0,5 мл ¦ Не вводят ¦
¦(5) ¦раста ¦лет ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +------------+--------+--------T-------+
¦ ¦ ¦Более 5 лет ¦ 1,0 мл ¦250 МЕ ¦3000 МЕ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (7) ¦
+--------------+----------+------------+--------+--------+-------+
¦Одна прививка¦Все воз-¦Не более 2¦ 0,5 мл ¦ Не вводят ¦
¦ ¦раста ¦лет ¦ ¦ (6) ¦
¦ ¦ +------------+--------+--------T-------+
¦ ¦ ¦Более 2 лет ¦ 1,0 мл ¦250 МЕ ¦3000 МЕ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (7) ¦
+--------------+----------+------------+--------+--------+-------+
¦Не привитые ¦Дети до 5¦ - ¦Не вво-¦250 МЕ ¦3000 МЕ¦
¦ ¦мес. ¦ ¦дят ¦ ¦ (8) ¦
¦ +----------+------------+--------+--------+-------+
¦ ¦Остальные ¦ - ¦ 1,0 мл ¦250 МЕ ¦ЗООО МЕ¦
¦ ¦возраста ¦ ¦ ¦ ¦ (7) ¦
+--------------+----------+------------+--------+--------+-------+
¦ Нет документального подтверждения о прививках ¦
+--------------T----------T------------T--------T--------T-------+
¦В анамнезе не¦Дети до 5¦ - ¦Не вво-¦250 МЕ ¦3000 МЕ¦
¦было противо-¦ ¦ ¦дят ¦ ¦ ¦
¦показаний к+----------+------------+--------+--------+-------+
¦прививкам ¦Дети с 5¦ - ¦ 0,5 мл ¦Не вво-¦ ¦
¦ ¦мес., под-¦ ¦ ¦дят (6) ¦ ¦
¦ ¦ростки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦военнослу-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦жащие, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦бывшие во-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦еннослужа-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦щие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------+------------+--------+--------+-------+
¦Остальные кон-¦Все воз- ¦ - ¦ 1,0 мл ¦250 МЕ ¦3000 МЕ¦
¦тингенты ¦раста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+----------+------------+--------+--------+--------
Примечания. 1. Вместо 0,5 мл АС можно использовать АДС-М, если
необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если
локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область
ее расположения путем подкожного обкалывания.
2. Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС
(предпочтительнее вводить ПСЧИ).
3. При "инфицированных" ранах вводят 0,5 мл АС, если после
последней ревакцинации прошло 5 и более лет.
4. Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух
прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30 - 40 дней, ревакцинации
через 6 - 12 мес. той же дозой, по сокращенной схеме полный курс
иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1
мл) и ревакцинацию через 1 - 2 года дозой 0,5 мл АС.
5. Две прививки по обычной схеме иммунизации, (для взрослых и
детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для
взрослых.
6. При "инфицированных" ранах вводят ПСЧИ или ПСС.
7. Все лица, получившие активно - пассивную профилактику для
завершения курса иммунизации через 6 мес. - 2 года должны быть
ревакцинированы 0,5 мл АС.
8. После нормализации посттравматического состояния дети
должны быть привиты АКДС-вакциной.
Таблица 6
СХЕМА КЛАССИФИКАЦИИ РАН ДЛЯ ИХ РАЗГРАНИЧЕНИЯ НА
ПОТЕНЦИАЛЬНО ПОДВЕРЖЕННЫХ ИНФИЦИРОВАНИЮ
("ИНФИЦИРОВАННАЯ" РАНА) И МЕНЕЕ ПОДВЕРЖЕННЫЕ
ИНФИЦИРОВАНИЮ ("НЕИНФИЦИРОВАННАЯ" РАНА)
-----------------------------T----------------T------------------¬
¦ Клинические признаки ¦"Инфицированная"¦"Неинфицированная"¦
¦ ¦ рана<*> ¦ рана ¦
+----------------------------+----------------+------------------+
¦Время с момента получения¦Более 6 часов ¦Менее 6 часов ¦
¦раны ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----------------+------------------+
¦ Конфигурация раны ¦Колотая, ссади-¦"линейные" раны¦
¦ ¦на, разрыв ¦(узкие, длинные с¦
¦ ¦ ¦ровными краями) ¦
+----------------------------+----------------+------------------+
¦ Глубина раны ¦ Более 1 см ¦ До 1 см ¦
+----------------------------+----------------+------------------+
¦ Механизм нанесения раны ¦Огнестрельная, ¦Острые предметы¦
¦ ¦проколосдавле- ¦(нож, стекло и¦
¦ ¦ние, ожог, отмо-¦др.) ¦
¦ ¦рожение ¦ ¦
+----------------------------+----------------+------------------+
¦Нежизнеспособные раны ¦ присутствуют ¦ отсутствуют ¦
+----------------------------+----------------+------------------+
¦Контаминация (почва, фецес,¦ присутствует ¦ отсутствует ¦
¦ткань, заноза и т.п.) ¦ ¦ ¦
L----------------------------+----------------+-------------------
--------------------------------
<*> - к "инфицированным" ранам также относятся - пупочная рана
при родах вне стационара, внебольничный аборт, проникающие ранения
кишечника, абсцессы, некрозы, укусы.
Заместитель генерального директора
департамента по здравоохранению
администрации края
В.В.КАЛАШНИКОВ
|
