ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ
КРАСНОДАРСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 29 августа 2005 г. N 429-ОД/179-П
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ВНЕВЕДОМСТВЕННОМ
КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ
В целях унификации принципов организации и механизмов
осуществления контроля качества медицинской помощи,
предоставляемой застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию гражданам в медицинских учреждениях, порядка
организации и проведения медико-экономического контроля за
назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение государственной
социальной помощи на территории Краснодарского края, приказываем:
1. Утвердить Положение о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования на территории Краснодарского края (прилагается).
2. Данное положение вступает в силу с 1 августа 2005 г.
3. Считать совместный приказ департамента здравоохранения
Краснодарского края и Краснодарского территориального фонда
обязательного медицинского страхования от 25.01.2005 N 12-ПУ14-ОД
"Об утверждении Положения о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования на территории Краснодарского края" утратившим силу.
4. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляем за
собой.
Руководитель
департамента здравоохранения
Краснодарского края
С.Н.АЛЕКСЕЕНКО
Исполнительный директор
Краснодарского территориального
фонда ОМС
О.В.ДЕМИЧЕВА
Приложение
к приказу
департамента здравоохранения
Краснодарского края и
Краснодарского территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 29 августа 2005 г. N 429-ОД/179-П
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВНЕВЕДОМСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ
1. Общие положения
1.1. Настоящее "Положение о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования на территории Краснодарского края" (далее - Положение)
разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской
Федерации, Налоговым кодексом Российской Федерации, Основами
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,
Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации", Законом Краснодарского края "Об охране
здоровья населения Краснодарского края", Постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018
"О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении
изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании
граждан в РСФСР", Типовыми правилами обязательного медицинского
страхования, утвержденными Федеральным фондом ОМС от 3 октября
2003 г. N 3856/30-3/и, зарегистрированными в Минюсте РФ 24.12.2003
N 5359, в редакции от 24.11.2004, приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от
24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества
медицинской помощи населению Российской Федерации", приказом
Федерального фонда ОМС от 20.01.97 N 9 "Об организации
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе
ОМС", приказом Федерального фонда ОМС от 07.03.99 N 20 "Об
утверждении "Методических рекомендаций по установлению
территориальными фондами обязательного медицинского страхования
нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для
страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное
медицинское страхование", приказом Федерального фонда ОМС от
25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений,
составляющих врачебную тайну", Федеральным законом от 17.07.1999 N
178-ФЗ (в ред. ФЗ от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О государственной
социальной помощи"), приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000
N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами
ОМС", методическими рекомендациями ФФОМС от 25.02.2005 N 844/30-
3/и "Организация и проведение медико-экономического контроля за
назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение государственной
социальной помощи" с изменениями и дополнениями, приказом КТФОМС
от 30.05.2005 N 106П "Об утверждении Порядка организации и
проведения медико-экономического контроля за назначением и
обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий
граждан, имеющих право на получение государственной социальной
помощи, на территории Краснодарского края", Положением о порядке
оплаты медицинских услуг в системе ОМС на территории
Краснодарского края.
1.2. Положение устанавливает единые организационные и
методические принципы вневедомственного контроля качества
медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования
на территории Краснодарского края, предоставляемых медицинскими
учреждениями (медицинскими организациями) независимо от
ведомственной подчиненности и формы собственности, а также лицами,
занимающимися частной медицинской практикой (далее - медицинскими
учреждениями), в том числе при дополнительном лекарственном
обеспечении граждан, имеющих право на получение государственной
социальной помощи.
1.3. Положение регулирует отношения при организации и
проведении вневедомственного контроля качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования (далее ОМС),
определяет конкретное содержание и механизмы реализации
ответственности медицинских учреждений за объем и качество
медицинских услуг, в том числе обоснованности назначения
лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической
помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на
государственную социальную помощь, в соответствии с
законодательством Российской Федерации и условиями договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по ОМС.
2. Проведение вневедомственного контроля качества
медицинской помощи
2.1. Для проведения вневедомственного контроля качества
медицинской помощи используются следующие элементы:
- программный комплекс "Контроль счетов";
- модели медицинских услуг (после их разработки для учреждений
здравоохранения соответствующего уровня и утверждения в
установленном порядке);
- нормативные и рекомендательные документы международного,
федерального уровня и органа управления здравоохранения
Краснодарского края;
- утвержденные статистические формы ведомственной отчетности.
3. Цели и задачи вневедомственного контроля качества
медицинской помощи
3.1. Целью осуществления вневедомственного контроля качества
медицинской помощи является обеспечение прав пациентов,
застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи надлежащего
качества, в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной
программе обязательного медицинского страхования, как части
Территориальной программы государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
контроль за назначением и обеспечением лекарственными средствами
отдельных категорий граждан, имеющих право на получение
государственной социальной помощи; а также обеспечение
рационального использования средств обязательного медицинского
страхования.
3.2. Объектами вневедомственного контроля качества медицинской
помощи является медицинская помощь, представляющая собой комплекс
профилактических, лечебно-диагностических, реабилитационных
мероприятий, осуществляемая с целью достижения конкретных
результатов для застрахованного по ОМС пациента и его
удовлетворенности оказанной медицинской помощью, а также
обоснованность назначения лекарственных средств при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан,
имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора
социальных услуг.
3.3. Участниками вневедомственного контроля качества
медицинской помощи в системе ОМС на территории Краснодарского края
являются страховые медицинские организации (далее Страховщики) и
Краснодарский территориальный фонд обязательного медицинского
страхования (далее - КТФОМС), его межрайонные филиалы (далее -
МРФ).
3.4. Для осуществления вневедомственного контроля качества
медицинской помощи с целью повышения эффективности экспертной
деятельности:
- формируется регистр внештатных медицинских экспертов,
утверждаемый КТФОМС и департаментом здравоохранения Краснодарского
края. Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам
определяются "Положением о внештатном медицинском эксперте"
(Приложение N 1);
- в случае отсутствия на территории края врачей высшей
категории по некоторым медицинским специальностям, в
индивидуальном порядке, по согласованию с департаментом
здравоохранения края, могут привлекаться врачи первой
квалификационной категории, работавшие или работающие заведующими
отделений, главными штатными или внештатными специалистами.
3.5. Основными задачами вневедомственного контроля качества
медицинской помощи являются:
- организация и проведение в пределах своей компетенции
первичного экспертного контроля (медико-экономической экспертизы)
реестров счетов и экспертизы качества медицинской помощи с целью
обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи
надлежащего качества в объеме Территориальной программы ОМС и
контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из
средств ОМС;
- организация и проведение медико-экономического контроля
лекарственной помощи, предоставляемой отдельным категориям
граждан, имеющим право на получение государственной социальной
помощи;
- повышение ответственности медицинских учреждений методами
экономического воздействия за несоблюдение договорных
обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и
условий оказания медицинских услуг, а также по дополнительному
лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан.
3.6. Финансирование деятельности по проведению
вневедомственного контроля качества медицинской помощи
осуществляется за счет средств на выполнение управленческих
функций КТФОМС и средств на ведение дела Страховщиков, в
соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению
территориальными фондами обязательного медицинского страхования
нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для
страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное
медицинское страхование", утвержденными приказом Федерального
фонда ОМС от 17.03.99 N 20 и "Положением по формированию и
использованию страховых резервов и расходов на ведение дела
страховыми медицинскими организациями, осуществляющими
обязательное медицинское страхование граждан на территории
Краснодарского края", утвержденным правлением Краснодарского
территориального фонда обязательного медицинского страхования.
4. Организация и порядок проведения
вневедомственного контроля, качества медицинской помощи
4.1. Положение о вневедомственном контроле качества медицинской
помощи определяет конкретное содержание и механизмы реализации
ответственности медицинских учреждений за качество и объем
медицинских услуг, а также порядок взаимодействия участников
системы ОМС в случае выявления дефектов оформления учетно-отчетных
документов (счетов-фактур, реестров), дефектов объемов и качества
медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам.
4.2. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской
помощи предусматривается договором на оказание лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию, договором на предоставление
дополнительной медицинской помощи с лекарственным обеспечением
отдельных категорий граждан, заключенными между Страховщиком или
КТФОМС и медицинским учреждением.
4.3 Вневедомственный контроль качества медицинской помощи
осуществляется на основе оценки показателей медицинских
учреждений:
- ресурсных возможностей;
- кадровых возможностей;
- применяемых технологий;
- показателей объемов оказанной медицинской помощи;
- результативности деятельности в соответствии с уровнем
медицинского учреждения и лицензированными видами деятельности.
4.4. Участники вневедомственного контроля качества медицинской
помощи организуют свою экспертную деятельность в соответствии с
законодательством Российской Федерации, ведомственными
нормативными актами и настоящим Положением.
Проведение вневедомственного контроля качества медицинской
помощи осуществляют:
- штатные эксперты Страховщиков, действующие на основании
"Положения о штатном эксперте страховой медицинской организации"
(Приложение N 2),
- штатные эксперты КТФОМС,
- внештатные медицинские эксперты, входящие в территориальный
регистр и допущенные в установленном порядке к экспертизе качества
медицинской помощи.
4.5. Полномочия и компетенция участников вневедомственного
контроля качества и объемов медицинской помощи.
4.5.1. Краснодарский территориальный фонд обязательного
медицинского страхования в системе вневедомственного контроля
качества медицинской помощи осуществляет:
- контроль соблюдения договорных отношений субъектов ОМС;
- взаимодействие с органами управления здравоохранения и
учреждениями здравоохранения по вопросам организации медицинской
помощи населению и защиты прав застрахованных в пределах своей
компетенции;
- до момента проведения конкурсного отбора страховой
медицинской организации - организацию, проведение медико-
экономического контроля лекарственной помощи, предоставляемой
отдельным категориям граждан, имеющим право на получение
государственной социальной помощи на территории Краснодарского
края и передачу Страховщику результатов экспертной оценки качества
медицинской помощи по выявленным дефектам выписки лекарственных
средств для применения мер экономического воздействия согласно
договору на предоставление лечебно-профилактической помощи по
обязательному медицинскому страхованию;
- разработку нормативно-методических документов по вопросам
организации и порядка проведения вневедомственного контроля
качества и объемов медицинской помощи КТФОМС, его филиалами и
страховыми медицинскими организациями;
- контроль деятельности страховых медицинских организаций по
осуществлению медико-экономического контроля реестров счетов и
экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным
гражданам;
- контроль деятельности страховых медицинских организаций по
предъявлению претензий и исков медицинским учреждениям по
возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;
- организацию и проведение целевой экспертизы качества
медицинской помощи в объеме базовой программы обязательного
медицинского страхования, оказанную гражданам Российской Федерации
за пределами территории страхования;
- информирование страховых медицинских организаций, органов
управления здравоохранения о работе медицинских учреждений в
системе ОМС и выявленных недостатках;
- пропаганду ОМС на территории Краснодарского края.
4.5.2. Страховая медицинская организация в системе
вневедомственного контроля качества медицинской помощи
осуществляет:
- организацию и проведение медико-экономической экспертизы
реестров счетов и контроля объемов, сроков и качества оказания
медицинской помощи, в том числе при оказании амбулаторно-
поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющих право
на государственную социальную помощь в виде набора социальных
услуг;
- предоставление информации КТФОМС о примененных к медицинским
учреждениям мерах экономического воздействия в сроки,
установленные настоящим Положением;
- анализ результатов проведенных экспертиз медицинской помощи
застрахованным гражданам, систематизацию выявленных дефектов,
представление информации в КТФОМС;
- изучение удовлетворенности пациентов полученной медицинской
помощью;
- предъявление претензий и исков медицинским учреждениям по
возмещению ущерба, причиненного по их вине застрахованным
гражданам;
- подготовку предложений для руководителей медицинских
учреждений и органов управления здравоохранения, направленных на
устранение и предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе,
способствующих повышению качества и эффективности медицинской
помощи;
- информирование застрахованных граждан о правах пациентов в
медицинских учреждениях.
4.6. Согласно ст. 61 Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан, в целях соблюдения
конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну,
участники вневедомственного контроля качества медицинской помощи
руководствуются приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 N 30
"О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную
тайну".
4.7. Сотрудникам КТФОМС и страховых медицинских организаций, а
также внештатным медицинским экспертам, пользующимся в силу своих
служебных и профессиональных обязанностей медицинской
документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям,
составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к служебному
удостоверению.
4.8. Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской
помощи, в том числе медицинской помощи, предусматривающей
дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий
граждан, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, включает в
себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной
медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на
территории Краснодарского края порядку оплаты медицинских услуг в
системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи.
4.9. Первичный экспертный контроль проводится по данным
предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные
медицинские услуги штатными специалистами Страховщиков или КТФОМС
с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых
систем.
Первичному экспертному контролю подвергаются все счета
(сплошным методом) по программному комплексу "КОНТРОЛЬ СЧЕТОВ", с
соблюдением требований Положения о порядке информационного обмена
в системе обязательного медицинского страхования на территории
Краснодарского края и Временного регламента информационного
взаимодействия КТФОМС, ЛПУ, СМО по обработке счетов за пролеченных
застрахованных граждан на территории Краснодарского края с целью:
- проверки правильности оформления счетов;
- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к
определенному страховщику;
- идентификации на наличие двойников;
- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их
соответствия территориальной программе ОМС;
- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и
правильности расчетов стоимости медицинских услуг;
- анализа экономико-статистической информации.
4.10. При необходимости уточнения информации по результатам
первичного экспертного контроля штатный эксперт Страховщика и
штатный эксперт КТФОМС имеют право провести анализ индивидуальных
счетов и первичной медицинской документации (медицинская карта
амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного и
др.) непосредственно в медицинском учреждении.
4.11. По итогам первичного экспертного контроля, в случае
выявления дефектов, оплата счетов может быть приостановлена
(счета возвращены на доработку в медицинское учреждение) или
отклонена. Результат первичного контроля может быть поводом для
организации в медицинском учреждении целевой экспертизы качества
медицинской помощи.
4.12. Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи
(ВЭКМП) - это исследование случая (случаев) оказания медицинской
помощи, выполняемое врачом-экспертом, в задачи которого входит
выявление дефектов оказания медицинской помощи и оформление
обоснованного заключения.
4.13. ВЭКМП проводится в медицинских учреждениях штатными
врачами-экспертами Страховщика или КТФОМС, а также внештатными
медицинскими экспертами (клиницистами), имеющими соответствующую
квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи.
4.14. ВЭКМП подлежат в обязательном порядке:
4.14.1. При оказании медицинской помощи случаи:
- летальных исходов;
- выявленных ятрогенных осложнений, вызванных непреднамеренным
нанесением вреда здоровью человека в связи с проведением
диагностических, лечебных или (и) профилактических мероприятий;
- выявленного внутрибольничного инфицирования и осложнений в
процессе оказания медицинской помощи;
- неблагоприятного исхода заболевания, первичного выхода на
инвалидность лиц трудоспособного возраста (за исключением лиц с
онкологическими заболеваниями);
- повторной госпитализации по поводу одного и того же
заболевания в течение года (за исключением лиц с онкологическими
заболеваниями);
- с удлиненными или укороченными сроками лечения;
- двойного представления счетов;
- выявленного расхождения диагнозов;
- жалоб пациентов или их родственников.
4.14.2. Все выявленные КТФОМС случаи оформления выписки
лекарственных средств с нарушением действующего законодательства
Российской Федерации (дефекты).
4.14.3. Все прочие случаи имеют одинаковую возможность быть
подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается методом
"случайной" выборки.
4.15. Различаются плановые (выборочные) и целевые
(индивидуальные) экспертизы качества медицинской помощи.
4.15.1. Плановой является экспертиза определенной совокупности
случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами.
Плановые экспертизы в каждом медицинском учреждении должны
проводиться не реже 1 раза в квартал в периоды, строго
определенные для данного медицинского учреждения планом проверок,
который разрабатывается Страховщиком, согласовывается с лечебным
учреждением и доводится до сведения органа управления
здравоохранения муниципального образования.
Медицинское учреждение извещается о дате проведения плановой
проверки и подготовке требуемой для проверки документации:
стационарное - за 5 дней; амбулаторно-поликлиническое - за 10
дней.
Экспертизе качества медицинской помощи должно быть подвергнуто
за проверяемый период не менее 5% случаев оказания стационарной
медицинской помощи и не менее 0,5% случаев оказания амбулаторно-
поликлинической помощи.
4.15.2. Целевой является экспертиза отдельно взятого случая
медицинской помощи, проводимая по определенному поводу в сроки,
согласованные с руководителем медицинского учреждения.
Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской
помощи могут служить:
а) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества
медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном
экспертном контроле и двойном представлении счетов;
б) письменная жалоба пациента, его родственников или
страхователя на качество медицинской помощи в медицинском
учреждении, в том числе лекарственного обеспечения отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных
услуг;
в) случаи летальных исходов, ятрогенных осложнений и
инвалидизации пациентов;
г) выявленные КТФОМС случаи нарушения требований действующего
законодательства при выписке лекарственных средств отдельным
категориям граждан, имеющих право на получение набора социальных
услуг.
4.16. В ходе ВЭКМП оцениваются:
- экономическая эффективность услуги;
- медицинская эффективность услуги;
- соответствие выбранной медицинской технологии патологическому
процессу, его тяжести и течению;
- обоснованность назначения и соблюдение порядка выписки
лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право
на предоставление набора социальных услуг.
4.16.1. Экономическая эффективность оценивается на основе
экономической составляющей модели медицинских услуг,
характеризующей максимально допустимые затраты на лечение
типичного случая для каждой нозологии после вступления в силу
нормативных документов, регламентирующих применение указанных
моделей. Если при выполнении лечебно-диагностического процесса и
достижении при этом максимально возможной для данного случая
медицинской эффективности затраты не превышают максимальной
границы нормы, то следует считать экономическую эффективность
достигнутой.
4.16.2. Под медицинской эффективностью понимается степень
достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше,
чем ближе результаты лечения приближаются к критериям и параметрам
результативности лечения, заложенным в модели оказания медицинских
услуг для данной патологии.
4.17. Прибыв в медицинское учреждение для проведения ВЭКМП,
эксперт обязан вместе с приказом на проведение экспертизы
предъявить руководителю медицинского учреждения удостоверение
эксперта и вкладыш к служебному удостоверению о праве на доступ к
сведениям, составляющим врачебную тайну.
4.18. На время проведения экспертной проверки медицинское
учреждение обязано предоставить эксперту всю необходимую
медицинскую документацию (медицинская карта стационарного
больного, медицинская карта амбулаторного больного и др.). По
договоренности с руководителем медицинского учреждения эксперт
может использовать архивную медицинскую документацию для
углубленного анализа на срок не более 10 дней.
4.19. Врач-эксперт имеет право по согласованию с руководителем
медицинского учреждения проводить обход подразделений медицинского
учреждения с целью контроля условий оказания медицинской помощи.
4.20. В процессе экспертизы врач-эксперт не имеет права
создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского
учреждения.
4.21. Врач-эксперт не имеет права проводить вневедомственную
экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в
обследовании, консультации или лечении данного пациента.
4.22. Врачи-эксперты Страховщика имеют право проверки только
случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным
Страховщиком.
Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной
застрахованным гражданам по обязательному медицинскому
страхованию, постоянно проживающим на территории других субъектов
Российской Федерации, осуществляет КТФОМС.
4.23. Страховщик отчитывается о проведении вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с
утвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистической
отчетностью.
4.24. Страховщик ежемесячно, в срок до 30 числа месяца,
следующего за отчетным, представляет в КТФОМС реестр актов
экспертного контроля (Приложение N 3), а также направляет в
департамент здравоохранения Краснодарского края информацию о
случаях некачественного оказания медицинской помощи, повлиявших на
состояние пациента (ятрогенные осложнения, летальный исход,
первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста).
4.25. КТФОМС осуществляет надзор за выполнением Страховщиками,
работающими на территории Краснодарского края, обязанности
контролировать объемы, стоимость и качество медицинской помощи, в
том числе путем проведения повторной медико-экономической
экспертизы реестров счетов, реэкспертизы и метаэкспертизы качества
медицинской помощи с анализом первичной медицинской документации.
Реэкспертиза - один из видов контроля, проводимого на общих
основаниях вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Метаэкспертиза - экспертиза, осуществляемая параллельно или
последовательно с первой, тем же методом другим специалистом до
момента формирования окончательного заключения, выводов и
рекомендаций.
Целевая реэкспертиза реестров счетов - экспертиза всего объема
реестров счетов, проверенных Страховщиком за определенный период.
4.25.1. Целями реэкспертизы и метаэксперитизы являются
достижение объективности оценки качества медицинской помощи и
урегулирование разногласий в случае их возникновения между
Страховщиком и медицинским учреждением.
4.25.2. Задачами реэкспертизы и метаэкспертизы являются:
- анализ экспертной деятельности Страховщика;
- анализ деятельности отдельных врачей-экспертов Страховщика.
4.25.3. Повторная медико-экономическая экспертиза реестров,
метаэкспертиза и реэкспертиза проводятся в случаях:
- проведения документальной проверки организации ОМС и
финансовой деятельности Страховщика исполнительной дирекцией
КТФОМС (МРФ);
- нарушения в организации вневедомственного контроля качества
медицинской помощи конкретным Страховщиком;
- невыполнения Страховщиком плана проверок ВЭКМП;
- несогласия медицинского учреждения с заключением врачей-
экспертов Страховщика, наличие претензий к Страховщику;
- обращения Страховщика в КТФОМС для выделения субвенции;
- поручения Администрации края, Правления фонда, департамента
здравоохранения Краснодарского края (участия в комплексных
проверках).
4.25.4. Осуществление повторного медико-экономического
контроля, метаэкспертизы и реэкспертизы по указанным выше причинам
проводится по согласованию с администрацией медицинского
учреждения. Медицинское учреждение извещается о предстоящей
проверке за 2 дня.
4.25.5. Количество случаев, подвергаемых повторной медико-
экономической экспертизе реестров, метаэкспертизе, определяется
наличием конкретных поводов и в течение года не лимитируется.
Реэкспертиза и метаэкспертиза в ЛПУ проводится по согласованию
с администрацией медицинского учреждения.
4.25.6. Реэкспертиза проводится в 10% случаев от общего числа
проведенных Страховщиком ВЭКМП. Результат оформляется актом
реэкспертизы и утверждается исполнительным директором
(заместителем) КТФОМС (Приложение N 4). Акт является основным
документом учета.
4.26. Порядок согласования актов реэкспертизы контроля качества
медицинской помощи:
4.26.1. Межрайонный филиал КТФОМС на следующий день после
составления акта реэкспертизы направляет его в исполнительную
дирекцию КТФОМС в электронном виде с электронно-цифровой подписью
(далее ЭЦП), с последующим представлением на бумажном носителе.
4.26.2. Врачи-эксперты, экономисты КТФОМС анализируют акт,
представленный в электронном виде:
а) при отсутствии замечаний акт реэкспертизы в течение 3-х
рабочих дней направляется в головной офис Страховщика в
электронном виде с ЭЦП с последующим представлением на бумажном
носителе;
б) при наличии замечаний акт в течение 5 рабочих дней
корректируется (после согласования врачами-экспертами межрайонного
филиала КТФОМС и Страховщика) и направляется в головной офис
Страховщика в электронном виде с ЭЦП с последующим представлением
на бумажном носителе;
4.26.3. Страховщик рассматривает акт реэкспертизы и по
истечении 10 дней:
а) при отсутствии замечаний передает согласованный акт на
бумажном носителе в исполнительную дирекцию КТФОМС;
б) при наличии возражений направляет в исполнительную дирекцию
КТФОМС акт с протоколом разногласий в электронном виде с ЭЦП с
последующим представлением на бумажном носителе.
КТФОМС в течение 5 дней рассматривает протокол разногласий и о
результатах рассмотрения информирует Страховщика.
4.26.4. Филиалы Страховщиков, имеющие головные офисы за
пределами Краснодарского края, проводят согласование акта
реэкспертизы в сроки, установленные Положением.
4.27. В процессе совместной деятельности Страховщика и
медицинского учреждения, предусмотренной договором на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по ОМС, стороны договора обеспечивают исчерпывающую взаимную
информацию.
При проведении целевых экспертиз, указанных в п. 4.15.2 б) и
в), медицинское учреждение представляет по запросу Страховщика
результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.
После согласования ведомственной и вневедомственной экспертизы
участники вневедомственного контроля качества медицинской помощи
могут принимать необходимые решения или соответствующие меры, в
том числе на уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю
оказания медицинских услуг. При этом обязательным остается
плановая, а также целевая экспертиза качества медицинской помощи,
проводимая Страховщиком и КТФОМС.
4.28. В случае установления фактов неудовлетворительной
организации ВЭКМП со стороны Страховщика, последний несет
ответственность в соответствии с договором, заключенным между
КТФОМС и Страховщиком.
4.29. По результатам повторной медико-экономической экспертизы
реестров счетов, метаэкспертизы и реэкспертизы к Страховщику при
выявлении нарушений в организации ВЭКМП направляется Претензия
(Приложение N 5).
По результатам повторной медико-экономической экспертизы
реестров счетов, метаэкспертизы и реэкспертизы в отношении
медицинского учреждения финансовые санкции Страховщиком не
применяются.
4.30. КТФОМС совместно со Страховщиком и медицинскими
учреждениями анализируют причины, вызвавшие снижение качества
медицинской помощи.
5. Порядок расчета частичной или полной неоплаты
медицинских услуг
5.1. При выявлении нарушений договорных обязательств в
отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи
Страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты
медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, применив
меры экономического воздействия в случаях, предусмотренных
настоящим Положением.
Расчет величины частичной или полной неоплаты медицинских услуг
осуществляется согласно приложению N 8 настоящего Положения.
5.2. Взаимные обязательства медицинских учреждений и
Страховщика, следствием которых является возможность частичной или
полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг,
предусмотрены заключенным между ними договором на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и
регламентированы Положением о порядке оплаты медицинских услуг в
системе ОМС на территории Краснодарского края.
5.3. Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской
помощи (в т.ч. медицинской помощи, предусматривающей обеспечение
необходимыми лекарственными средствами), принимаемые в качестве
договорных обязательств медицинскими учреждениями,
регламентируются:
- директивными и инструктивно-методическими документами
Федерального фонда ОМС, федерального и краевого органов управления
здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи и
гарантии качества медицинской помощи;
- территориальной программой обязательного медицинского
страхования;
- федеральными законами и директивными документами федерального
и краевого органов управления здравоохранения о гарантированном
лекарственном обеспечении граждан, имеющих право на получение
государственной социальной помощи;
- положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования на территории
Краснодарского края;
- генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги в
системе ОМС Краснодарского края;
- моделями медицинских услуг, утвержденными департаментом
здравоохранения Краснодарского края;
- лицензией медицинского учреждения;
- общепринятыми нормами клинической практики.
5.4. По результатам плановой или целевой экспертизы качества
медицинской помощи в течение 10 дней составляются "Акт экспертной
оценки качества медицинской помощи" (Приложение N 6), "Акт
экспертной оценки качества медицинской помощи по выявленным
дефектам выписки лекарственных средств" (Приложение N 7),
фиксирующие факты нарушений, предусмотренных приложением N 8
настоящего Положения, с подробным изложением сути дефекта,
экспертного заключения.
Акты должны иметь сквозную нумерацию и буквенный символ:
П - плановая проверка;
Ц - целевая проверка;
ЦЛ - целевая проверка оказания амбулаторно-поликлинической
помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на
государственную, социальную помощь в виде набора социальных услуг.
Акт подписывается врачом-экспертом и экономистом Страховщика,
руководителем медицинского учреждения или лицом, уполномоченным
руководителем медицинского учреждения, заверяется печатью
медицинского учреждения и утверждается руководителем страховой
медицинской организации.
Срок согласования Акта - 10 дней с момента представления в
медицинское учреждение. При отсутствии согласования Акта в
установленные сроки Страховщик вправе обратиться в согласительную
межведомственную экспертную медицинскую комиссию Краснодарского
края.
5.5. Акт экспертной оценки качества медицинской помощи является
основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг в
результате применения мер экономического воздействия.
5.6. Споры между Страховщиком и медицинским учреждением
решаются в порядке, указанном в разделе 7 настоящего Положения.
5.7. Частичная или полная неоплата Страховщиком медицинских
услуг в результате применения к медицинскому учреждению мер
экономического воздействия не освобождает медицинское учреждение
от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного по
вине медицинского учреждения материального и (или) морального
вреда в установленном действующем законодательством порядке.
5.8. Страховщик должен вести сплошную нумерацию и учет всех
актов экспертного контроля. Роль учетно-отчетных документа
выполняет "Сводный реестр актов экспертной оценки качества
медицинской помощи".
5.9. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской
помощи двух и более оснований для частичной или полной неоплаты
медицинских услуг к медицинскому учреждению применяется только
одно - наиболее существенное (влекущее больший размер недоплат).
Суммирование размера частичной или полной неоплаты медицинских
услуг по одному случаю медицинской помощи не производится.
6. Использование средств, оставшихся у страховщика
в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг
6.1. Средства, оставшиеся у Страховщика в результате частичной
или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы
качества медицинской помощи, используются следующим образом:
- 70% направляются в резерв финансирования предупредительных
мероприятий и используются на устранение причин оказания
медицинской помощи неудовлетворительного качества в соответствии с
порядком использования резерва финансирования предупредительных
мероприятий (РФПМ);
- 10% направляются в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20% используются на пополнение расходов по ведению дела
страховой медицинской организацией и в первую очередь - на
организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.
6.2. Учет средств РФПМ ведется на отдельном субсчете счета
"Резерв предупредительных мероприятий по обязательным видам
медицинского страхования".
6.3. КТФОМС и департамент здравоохранения Краснодарского края
обеспечивают контроль адресного и целевого назначения средств,
направляемых на устранение причин некачественного оказания
медицинских услуг.
7. Обжалование медицинскими учреждениями
частичной или полной неоплаты медицинских услуг
страховщиком и разрешение споров
7.1. При несогласии медицинского учреждения с результатами
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи
медицинское учреждение может выступить инициатором проведения
повторной экспертизы по конкретным случаям с одновременным
направлением протокола разногласий Страховщику, проводившему
экспертизу, в течение 10 дней с момента получения акта экспертизы.
При отсутствии согласия между медицинским учреждением и
Страховщиком медицинское учреждение имеет право в 15-дневный срок
с момента получения акта экспертного контроля качества медицинской
помощи направить в КТФОМС и орган управления муниципальной системы
здравоохранения обоснование своего несогласия.
В 10-дневный срок с момента обращения медицинского учреждения
КТФОМС и орган управления муниципальной системы здравоохранения
проводят повторную экспертизу и дают письменный мотивированный
ответ медицинскому учреждению и Страховщику.
7.2. При несогласии медицинского учреждения с результатами
повторной экспертизы качества медицинской помощи или с размерами
неоплаты Страховщиком медицинских услуг споры между ЛПУ и СМО
решаются согласительной межведомственной экспертной медицинской
комиссией Краснодарского края.
7.3. Порядок обжалования результатов ВЭКМП осуществляется в
соответствии с Положением о согласительной межведомственной
экспертной медицинской комиссии Краснодарского края.
7.4. При повторных случаях применения врачом-экспертом
Страховщика финансовых санкций, признанных в установленном порядке
необоснованными, медицинское учреждение имеет право выразить
недоверие конкретному врачу-эксперту, о чем должно письменно
проинформировать КТФОМС и Страховщика, направившего врача-
эксперта.
Согласительная межведомственная экспертная медицинская комиссия
Краснодарского края имеет право выразить мотивированное
профессиональное недоверие врачу-эксперту Страховщика.
7.5. Все неурегулированные между сторонами споры, связанные с
обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского
учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном
порядке в соответствии с действующим законодательством.
8. Вступление в силу настоящего Положения
Настоящее Положение о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования на территории Краснодарского края вступает в силу с 1
августа 2005 года и действует до замены новым.
При проведении экспертиз за прошлый период применяются условия
Положения, действовавшего в проверяемом периоде.
Приложение N 1
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
на территории Краснодарского края
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВНЕШТАТНОМ МЕДИЦИНСКОМ ЭКСПЕРТЕ
1. Общие положения
Врачом-экспертом (далее - Эксперт) может быть специалист с
высшим медицинским образованием, получивший подготовку по
врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10
лет, первую или высшую квалификационную категорию или ученую
степень по избранной специальности, внесенный в территориальный
регистр медицинских экспертов.
Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской
помощи на основании договора с организациями и учреждениями,
имеющими право на осуществление экспертной деятельности.
Эксперт в работе руководствуется действующими законодательными
актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми
документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы
качества медицинской помощи, Положением о системе
вневедомственного контроля качества медицинской помощи в
Российской Федерации и настоящим Положением.
Порядок оплаты труда эксперту регламентируется Приказом МЗ РФ
"Об утверждении положения об оплате труда работников
здравоохранения" от 15.10.1999 N 377, а также совместным приказом
департамента здравоохранения Краснодарского края и КТФОМС "О
внештатных врачах-экспертах".
Действия эксперта не должны противоречить профессиональной
этике и медицинской деонтологии.
Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь
удостоверение и предписание на проведение экспертизы.
Основной задачей внештатного медицинского эксперта является
оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и
качества оказываемых медицинских услуг в соответствии с моделями
оказания медицинской помощи, утвержденными департаментом
здравоохранения края и условиям договора.
2. Организация работы эксперта
Эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими право
на осуществление экспертной деятельности, на договорной основе.
Время работы эксперта по договору согласуется организацией,
заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по
основному месту работы эксперта.
При необходимости на время проведения экспертизы эксперт
освобождается от основной работы на основании приказа руководителя
учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к
проведению экспертизы.
Время работы эксперта по договору согласуется с организацией,
заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по
основному месту работы эксперта.
Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным
предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением
единых принципов и технологии вневедомственного контроля качества
медицинской помощи, принятых на территории Краснодарского края.
Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной
медицинской специальности в пределах компетенции, определенной
сертификатом специалиста.
Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с
другими экспертами.
Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских
учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных
отношениях, участвовать в разборе экспертных случаев, когда
пациентом является его родственник или больной, в лечении которого
эксперт принимал участие.
По окончании проведения экспертизы эксперт представляет "Акт
экспертной оценки качества медицинской помощи" в срок согласно
договору.
Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту
свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с
исполнением условий договора.
3. Права, обязанности и ответственность эксперта
Эксперт имеет право:
- проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным
порядком и условиями договора;
- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного
случая;
- отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не
мотивируя причину отказа;
- отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с
уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего
отказа;
- участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов
для рассмотрения их дополнительной экспертизой;
- при работе в группе экспертов оформлять особое мнение,
отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля
качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной
экспертизы;
- вносить предложения в компетентные органы по улучшению
организации и повышению качества медицинской помощи;
- получать сведения о выполнении своих рекомендаций в случае,
когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов,
информировать соответствующие инстанции.
Эксперт обязан:
- проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного
представителя экспертируемого учреждения здравоохранения;
- давать компетентную и объективную оценку качества медицинской
помощи на основе изучения медицинской документации, а в
необходимых случаях - личного осмотра пациентов;
- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе
других экспертов;
- обсуждать с лечащим врачом и руководителем учреждения
здравоохранения предварительные результаты экспертизы;
- готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания
медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений
здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших
оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;
- готовить по результатам экспертизы соответствующее
заключение, оформлять результаты проверки актом установленной
формы и предоставлять экземпляр акта руководству учреждения
здравоохранения по окончании проверки;
- отчитывается руководителю направившей организации о
результатах работы с представлением акта экспертного контроля;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень.
Эксперт в установленном порядке несет ответственность в
пределах своих полномочий и компетенции за качество и
объективность проводимой экспертизы.
В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным
требованиям организация, заключившая договор с экспертом, обязана
сообщить об этом в орган, формирующий регистр экспертов, для
решения вопроса о возможности продолжения им этой деятельности.
Приложение N 2
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
на территории Краснодарского края
ПОЛОЖЕНИЕ
О ШТАТНОМ ЭКСПЕРТЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
1. Общие положения
Штатным врачом-экспертом (далее - эксперт) страховой
медицинской организации (далее - Страховщик) может быть специалист
с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по
врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по
общественному здоровью и организации здравоохранения (социальной
гигиене и организации здравоохранения) и прошедший специальную
подготовку по экспертизе.
Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской
организации и подчиняется ее руководителю.
Эксперт в своей работе руководствуется действующими
законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-
правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе
экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе
вневедомственного контроля качества медицинской помощи в
Российской Федерации и настоящим Положением.
Назначение и увольнение эксперта производится руководителем
страховой медицинской организации в установленном порядке.
Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ,
подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации и
право на доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну.
Действия эксперта не должны противоречить профессиональной
этике и медицинской деонтологии.
Основной задачей врача-эксперта страховой медицинской
организации является организация вневедомственного контроля
качества медицинской помощи; контроль и оценка объемов и сроков
лечения; анализ качества оказания медицинской помощи при
возникновении экспертного случая в соответствии с условиями
договора медицинского страхования.
2. Организация работы эксперта
В соответствии с задачами и порядком проведения
вневедомственного контроля качества медицинской помощи на
территории Краснодарского края основными функциями эксперта
являются:
2.1. Осуществление оценки соответствия оказанной
застрахованному Страховщиком гражданину медицинской помощи
условиям договора о предоставлении медицинских услуг.
2.2. Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии
с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач
предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-
профилактического учреждения.
2.3. Формирование экспертных групп для проведения экспертизы
качества медицинской помощи.
2.4. Подготовка документации, необходимой внештатным врачам-
экспертам для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
2.5. Оценка результатов экспертизы с формированием акта
экспертной оценки качества медицинской помощи.
2.6. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с
результатами вневедомственного контроля качества оказания
медицинской помощи.
2.7 Подготовка по результатам экспертизы предложений
руководству страховой медицинской организации по частичной или
полной неоплате медицинских услуг и (или) применению мер
экономического воздействия к медицинскому учреждению.
3. Права, обязанности и ответственность эксперта
3.1. Эксперт имеет право:
- обосновывать необходимость проведения дополнительной
экспертизы качества медицинской помощи;
- требовать в установленном порядке проведения ведомственной
медицинской экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании
медицинской помощи застрахованным гражданам;
- рассматривать и оценивать результаты экспертизы качества
медицинской помощи, принимать участие в подготовке общего
заключения;
- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию
организации и повышению качества медицинской помощи населению;
- пользоваться необходимой медицинской документацией во время
проведения экспертных действий в медицинском учреждении.
- регулярно повышать свой профессиональный уровень.
3.2. Эксперт обязан:
- организовывать и осуществлять контроль качества, объемов и
сроков медицинской помощи;
- организовывать и осуществлять контроль экспертной работы,
проводимой внештатными врачами-экспертами на соответствие
технологии экспертизы, утвержденной на территории, доводить ее
результаты до руководства медицинских учреждений;
представлять используемую методику экспертизы качества
медицинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснять
порядок ее применения и условия использования результатов;
- проводить отбор случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями,
утвержденными Положением о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования на территории Краснодарского края;
согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с
администрацией медицинского учреждения;
- представлять для получения согласительной подписи со стороны
администрации медицинского учреждения "Акт экспертной оценки
качества медицинской помощи" по результатам оценки качества
медицинской помощи;
- вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных
санкций по результатам анализа и экспертного контроля;
- представлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в
оказании помощи застрахованным гражданам, результатах рассмотрения
жалоб в профессиональную медицинскую ассоциацию, Краснодарский
территориальный фонд обязательного медицинского страхования и
орган управления здравоохранением Краснодарского края;
- информировать управление здравоохранения муниципального
образования края и департамент здравоохранения Краснодарского края
о выявленных нарушениях при выполнении медицинским учреждением
лицензированных видов медицинской деятельности;
- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную
тайну и ставших ему известными при проведении медицинской
экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных
законом случаев.
3.3. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за
организацию медицинской экспертизы, а также превышение своих
полномочий, предоставленных ему законодательными и нормативными
актами.
Приложение N 3
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
на территории Краснодарского края
Представляется ежемесячно
в КТФОМС в срок до 30 числа,
следующего за отчетным месяцем
РЕЕСТР АКТОВ
экспертной оценки качества медицинской помощи,
по результатам проверок,
проведенных _________________________________
(наименование страховщика)
в период ______________________
(месяц, год)
----T-------T------T---T-----T--------T---------T--------T-------¬
¦ N ¦ Акт<*>¦Вид ¦ N ¦Всего¦Выявлено¦Сумма ¦Наимено-¦Приме- ¦
¦п/п+---T---+про- ¦ре-¦про- ¦дефектов¦частичной¦вание ¦чание ¦
¦ ¦Но-¦Да-¦верки ¦ес-¦вере-¦в орга- ¦или пол- ¦медицин-¦<**> ¦
¦ ¦мер¦та ¦(це- ¦тра¦но ¦низации ¦ной неоп-¦ского ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦левая,¦ ¦сче- ¦и оказа-¦латы ме- ¦учрежде-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦пла- ¦ ¦тов ¦нии мед.¦дицинских¦ния ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦новая)¦ ¦ ¦помощи ¦услуг, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб. ¦ ¦ ¦
L---+---+---+------+---+-----+--------+---------+--------+--------
Исполнитель: ______________________________ (Ф.И.О.)
Дата составления реестра: __________________________
--------------------------------
<*> - В реестр включаются акты, согласованные с медицинским
учреждением (подписанные руководителем).
<**> - Указываются N и дата поручения на проведение целевой
проверки оказания амбулаторно-поликлинической помощи отдельным
категориям граждан, имеющих право на государственную социальную
помощь в виде набора социальных услуг.
Удержание сумм по актам экспертной оценки качества медицинской
помощи, не согласованным с медицинским учреждением, не
допускается.
Приложение N 4
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
на территории Краснодарского края
Представляется Страховщику
в течение 10 дней с даты
окончания реэкспертизы
АКТ РЕЭКСПЕРТИЗЫ
контроля качества медицинской помощи
На основании Приказа исполнительного директора (директора
межрайонного филиала) КТФОМС от "____"_____________ 200_ г. N ___
комиссией в составе:
_______________________________(должность) _______________(Ф.И.О.)
_______________________________(должность) _______________(Ф.И.О.)
_______________________________(должность) _______________(Ф.И.О.)
проведена реэкспертиза контроля качества медицинской помощи
страховой медицинской организации _______________________________.
наименование Страховщика
Юридический адрес Страховщика ______________________________
Дата проведения проверки _______________________________
Проверка проведена за период с "____"____________ 200__ г. по
"____"____________ 200__ г. в ЛПУ ________________________________
наименование медицинского
учреждения, город, район
Представлено к оплате _____________ счетов за пролеченных
больных
из них: стационарной помощи - ___________,
амбулаторно-поликлинической помощи - __________.
Страховщиком проведена экспертиза качества медицинской помощи
________ случаев:
из них: стационарной помощи - __________ случаев,
амбулаторно-поликлинической помощи - ________.
При этом Страховщиком выявлено ___________ случаев нарушений,
допущенных при обеспечении застрахованных медицинской помощью.
1. Проведена реэкспертиза __________ случаев.
2. При реэкспертизе ___________ случаев, признанных
Страховщиком с удовлетворительным качеством медицинской помощи,
экспертное заключение комиссии совпало с экспертным заключением
Страховщика в ________ случаях, а именно:
--T--------T--------------T-------T-------------T----------------¬
¦N¦ Ф.И.О. ¦N медицинской ¦Период ¦Код лечебного¦ Диагноз или код¦
¦ ¦пациента¦ карты ¦лечения¦ отделения ¦ МБК-10 ¦
¦ ¦ ¦стационарного,¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦амбулаторного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ больного ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+--------------+-------+-------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+--------+--------------+-------+-------------+-----------------
По ___________ случаям комиссией выявлены нарушения, допущенные
медицинским учреждением, но не выявленным Страховщиком.
Описание конкретного случая, выявленного нарушения включает:
N п/п, Ф.И.О. пациента, период лечения, количество койко-дней
(посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз (основной, сопутствующий),
категория (работающий, неработающий).
Суть дефекта, с подробным описанием нарушения, допущенного
медицинским учреждением, но не выявленного Страховщиком.
Экспертное заключение специалистов КТФОМС формулируется
согласно договору с СМО с указанием номера пункта перечня
нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.
Сумма по счету ____________ руб., сумма финансовых санкций
_________ руб.
3. Проведена реэкспертиза _____________ случаев, с выявленными
Страховщиком нарушениями в организации и оказании медицинской
помощи застрахованным гражданам.
По _________ случаям экспертное заключение Страховщика совпало
с экспертным заключением комиссии, а именно:
--T--------T--------------T-------T-------------T----------------¬
¦N¦ Ф.И.О. ¦N медицинской ¦Период ¦Код лечебного¦ Диагноз или код¦
¦ ¦пациента¦ карты ¦лечения¦ отделения ¦ МБК-10 ¦
¦ ¦ ¦стационарного,¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦амбулаторного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ больного ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+--------------+-------+-------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+--------+--------------+-------+-------------+-----------------
По _________ случаям комиссией выявлены нарушения, допущенные
специалистами Страховщика при ЭКМП.
Описание конкретного случая, выявленного нарушения включает:
N п/п, Ф.И.О. пациента, период лечения, количество койко-дней
(посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз (основной, сопутствующий),
категория (работающий, неработающий).
Экспертное заключение, принятое Страховщиком согласно
Приложению N 8 к Положению о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи, с указанием суммы недоплаты.
Суть дефекта, допущенного Страховщиком при организации и
проведении экспертизы качества медицинской помощи.
Экспертное заключение специалистов КТФОМС формулируется
согласно договору с СМО с указанием номера пункта перечня
нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.
Сумма по счету ___________ руб.
Необоснованно удержанная Страховщиком с медицинского учреждения
сумма ____________ .
Сумма финансовых санкций ___________ руб.
4. Экспертное заключение Страховщика и комиссии совпало в
__________ случаях, выявлено нарушений, допущенных Страховщиком в
организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи
________ в _______ случаях.
Подлежит восстановлению медицинскому учреждению необоснованно
удержанная сумма в размере ____________ руб.
Подлежит перечислению за счет собственных средств на счет
КТФОМС сумма финансовых санкций в размере _____________ руб.
5. Выводы:
6. Предложения:
Председатель комиссии ________________________________ Ф.И.О.
Члены комиссии: ______________________________________ Ф.И.О.
______________________________________ Ф.И.О.
______________________________________ Ф.И.О.
С актом ознакомлены:
Генеральный директор СМО _____________________________ Ф.И.О.
МП
Директор филиала СМО _____________________________ Ф.И.О.
МП
Руководитель медицинского учреждения _________________ Ф.И.О.
МП
Срок согласования Акта - 10 дней с момента представления
Страховщику.
Приложение N 5
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
на территории Краснодарского края
Руководителю ________________________
наименование страховой
медицинской организации
_____________________________________
Ф.И.О.
ПРЕТЕНЗИЯ
__________________ Комиссией Краснодарского территориального фонда
(дата проверки)
обязательного медицинского страхования в соответствии с
"Положением о вневедомственном контроле качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования на
территории Краснодарского края" и п. 11 договора от _____________
N ___________, проведена плановая проверка деятельности СМО,
связанной с выполнением договорных обязательств по контролю
качества медицинской помощи.
В ходе проверки выявлены факты ненадлежащего выполнения
страховой медицинской организацией своих обязанностей, о чем
указано в акте реэкспертизы по контролю качества медицинской
помощи от _________N _________.
За приведенные в акте нарушения предусмотрена ответственность в
соответствии с Перечнем финансовых санкций, предъявляемых Фондом
Страховщику, являющимся неотъемлемой частью договора.
На основании вышеизложенного и во исполнение договора
предлагаем Вашей организации:
1. Восстановить лечебно-профилактическому учреждению отдельным
платежным поручением необоснованно удержанную сумму в размере
_____________ рублей.
2. Перечислить за счет собственных средств финансовые санкции в
сумме _____________________________ рублей на счет КТФОМС: N
40404810400000020008 в ГРКЦ ГУ Банка России по Краснодарскому краю
г. Краснодар БИК 040349001.
КТФОМС просит сообщить о принятых Вами мерах по устранению
выявленных в ходе проверки нарушений.
В случае Вашего отказа от досудебного разрешения спора или
отсутствия ответа на претензию в течение 20 дней со дня ее
получения КТФОМС вынужден будет на основании ст.ст. 12, 330 ГК РФ,
ст. 28 АПК РФ обратиться с иском в арбитражный суд Краснодарского
края.
Приложение: Копия акта реэкспертизы по контролю качества
медицинской помощи.
Исполнительный директор КТФОМС ______________________ ДЕМИЧЕВА
О.В.
Приложение N 6
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
на территории Краснодарского края
Представляется медицинскому
учреждению в течение 10 дней
с даты окончания экспертизы
АКТ N
экспертной оценки качества медицинской помощи
В ________________________________________________________________
название медицинского учреждения, город, район
Организация, проводившая проверку ________________________________
Состав комиссии: _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
Вид проверки _____________________________________________________
Объект проверки __________________________________________________
Проверяемый период с ___________ по __________
Дата проведения экспертизы с _________ по _________
1. Медицинские документы с удовлетворительным качеством
оказания медицинской помощи.
--T--------T--------------T-------T-------------T----------------¬
¦N¦ Ф.И.О. ¦N медицинской ¦Период ¦Код лечебного¦ Диагноз или код¦
¦ ¦пациента¦ карты ¦лечения¦ отделения ¦ МБК-10 ¦
¦ ¦ ¦стационарного,¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦амбулаторного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ больного ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+--------------+-------+-------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+--------+--------------+-------+-------------+-----------------
2. Выявленные дефекты, нарушающие действующие нормативные и
рекомендательные документы международного, федерального уровня и
органа управления здравоохранения Краснодарского края, с указанием
оснований и размера частичной или полной недоплаты медицинской
помощи.
Описание конкретного случая, выявленного нарушения при
организации и оказании медицинской помощи, включает:
N п/п, Ф.И.О. пациента, дата рождения, категория, период
лечения, диагноз (основной и сопутствующий);
Суть выявленных нарушений.
Экспертное заключение.
Размер недоплаты с указанием суммы по представленному счету,
суммы удержания и суммы, подлежащей оплате.
Всего проверено ___________ случаев оказания медицинской
помощи.
Выявлено __________ нарушений в организации и оказании
медицинской помощи.
Сумма частичной или полной неоплаты медицинской помощи
__________ руб.
Краткий анализ работы медицинского учреждения в сравнении с
предыдущей экспертной оценкой качества медицинской помощи.
Выводы:
Предложения:
Врач-эксперт
Страховщика ____________________ _________________
личная подпись Ф.И.О.
Экономист
страховщика ____________________ _________________
личная подпись Ф.И.О.
С актом ознакомлен:
Руководитель
медицинского учреждения ____________________ _________________
личная подпись Ф.И.О.
МП
Срок согласования Акта - 10 дней с момента представления в
медицинское учреждение.
Приложение N 7
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
на территории Краснодарского края
Представляется медицинскому
учреждению в течение 10 дней
с даты окончания экспертизы
АКТ N
экспертной оценки качества медицинской помощи
по выявленным дефектам выписки лекарственных средств
В ________________________________________________________________
название медицинского учреждения, город, район
Организации, проводившие проверку ________________________________
(КТФОМС, СМО)
Состав комиссии: _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
Вид проверки _____________________________________________________
Объект проверки __________________________________________________
Проверяемый период с ___________ по __________
Дата проведения экспертизы с _________ по _________
1. Медицинские документы с удовлетворительным качеством
оказания медицинской помощи.
--T--------T--------------T-------T-------------T----------------¬
¦N¦ Ф.И.О. ¦N медицинской ¦Период ¦Код лечебного¦ Диагноз или код¦
¦ ¦пациента¦ карты ¦лечения¦ отделения ¦ МБК-10 ¦
¦ ¦ ¦стационарного,¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦амбулаторного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ больного ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+--------------+-------+-------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+--------+--------------+-------+-------------+-----------------
2. Выявленные дефекты, нарушающие действующие нормативные и
рекомендательные документы международного, федерального уровня и
органа управления здравоохранения Краснодарского края, с указанием
оснований и размера частичной или полной недоплаты медицинской
помощи.
Описание конкретного случая, выявленного нарушения при
организации оказании медицинской помощи, включает:
N п/п, Ф.И.О. пациента, дата рождения, категория, период
лечения, диагноз (основной и сопутствующий);
Суть выявленных нарушений.
Экспертное заключение.
Размер недоплаты с указанием суммы по представленному счету;
суммы удержания и суммы, подлежащей оплате.
Всего проверено ____________ случаев оказания медицинской
помощи.
Выявлено ____________ нарушений в организации и оказании
медицинской помощи.
Сумма частичной или полной неоплаты медицинской помощи
____________ руб.
Краткий анализ работы медицинского учреждения в сравнении с
предыдущей экспертной оценкой качества медицинской помощи по
выявленным дефектам выписки лекарственных средств.
Выводы:
Предложения:
Врач-эксперт
Страховщика ____________________ _________________
личная подпись Ф.И.О.
Экономист
страховщика ____________________ _________________
личная подпись Ф.И.О.
С актом ознакомлен:
Руководитель
Страховщика ____________________ _________________
личная подпись Ф.И.О.
МП
Руководитель
медицинского учреждения ____________________ _________________
личная подпись Ф.И.О.
МП
Срок согласования Акта - 10 дней с момента представления в
медицинское учреждение.
Приложение N 8
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
на территории Краснодарского края
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕР ЭКОНОМИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ,
для частичной или полной неоплаты медицинских услуг
------T----------------------------------------T-----------------¬
¦N п/п¦ Виды нарушений ¦ Размеры ¦
¦ ¦ ¦ недоплаты ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 1. Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества ¦
¦ (п. 10 по форме N ПГ) ¦
+-----T----------------------------------------T-----------------+
¦ 1.1.¦Невыполнение, ненадлежащее выполнение¦5% стоимости слу-¦
¦ ¦необходимых диагностических и (или)¦чая оказания ме-¦
¦ ¦лечебных мероприятий, возможность¦дицинских услуг ¦
¦ ¦проведения которых имеется в данном ЛПУ,¦ ¦
¦ ¦а также необоснованное выполнение¦ ¦
¦ ¦мероприятий, не повлиявшее на состояние¦ ¦
¦ ¦пациента ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 1.2.¦Невыполнение, несвоевременное или¦50% стоимости ме-¦
¦ ¦ненадлежащее выполнение необходимых¦дицинских услуг,¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных¦а также возмеще-¦
¦ ¦мероприятий, возможность проведения¦ние расходов¦
¦ ¦которых имеется в данном ЛПУ, а также¦страховщика на¦
¦ ¦выполнение непоказанных; преждевременное¦лечение и реаби-¦
¦ ¦прекращение проведения лечебных¦литацию по поводу¦
¦ ¦мероприятий на этапе оказания¦осложнения в ме-¦
¦ ¦медицинской помощи, неблагоприятно¦дицинских учреж-¦
¦ ¦повлиявшие на состояние пациента,¦дениях, работаю-¦
¦ ¦течение заболевания, сроки и стоимость¦щих в системе ОМС¦
¦ ¦лечения ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 1.3.¦Невыполнение, несвоевременное или ненад-¦100% стоимости¦
¦ ¦лежащее выполнение необходимых диагнос-¦медицинских ус-¦
¦ ¦тических и (или) лечебных мероприятий, а¦луг, а также воз-¦
¦ ¦также выполнение непоказанных, преждев-¦мещение расходов¦
¦ ¦ременное прекращение проведения лечебных¦страховщику на¦
¦ ¦мероприятий на этапе оказания медицинс-¦лечение и прове-¦
¦ ¦кой помощи, повлекшее инвалидизацию па-¦дение реабилита-¦
¦ ¦циента. ¦ции по поводу ос-¦
¦ ¦ ¦ложнения в ЛПУ,¦
¦ ¦ ¦работающих в сис-¦
¦ ¦ ¦теме ОМС по выбо-¦
¦ ¦ ¦ру страховщика ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 1.4.¦Невыполнение, несвоевременное или ненад-¦100% стоимости¦
¦ ¦лежащее выполнение необходимых, а также¦медицинских услуг¦
¦ ¦выполнение непоказанных, диагностических¦ ¦
¦ ¦и (или) лечебных мероприятий на этапе¦ ¦
¦ ¦оказания медицинской помощи, повлекшее¦ ¦
¦ ¦летальный исход. ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 1.5.¦Отсутствие лечения сопутствующего забо-¦10% стоимости¦
¦ ¦левания, влияющего на течение основного¦случая оказания¦
¦ ¦заболевания (при условии финансирования¦медицинских услуг¦
¦ ¦страховщиком лечения сопутствующих забо-¦ ¦
¦ ¦леваний) ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 1.6.¦Осложнения, связанные с некачественной¦50% стоимости ле-¦
¦ ¦работой медицинского учреждения (абсцес-¦чения ¦
¦ ¦сы, расхождение швов, флебиты, пролежни¦ ¦
¦ ¦и развитие иной ятрогенной патологии) ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 1.7.¦Назначение больному медикаментов без¦50% стоимости ле-¦
¦ ¦учета аллергологического анамнеза в слу-¦чения ¦
¦ ¦чаях возникновения аллергических реакций¦ ¦
¦ ¦на них ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 1.8.¦Неправильное указание дозы, частоты и¦5% стоимости ле-¦
¦ ¦пути введения лекарственных препаратов,¦чения ¦
¦ ¦назначение несовместимых медикаментов,¦ ¦
¦ ¦полипрагмазия ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 1.9.¦Несвоевременное выявление запущенных¦10 минимальных¦
¦ ¦случаев онкологических и других социаль-¦размеров оплаты¦
¦ ¦но значимых заболеваний по вине меди-¦труда ¦
¦ ¦цинского учреждения ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦1.10.¦Преждевременное (с клинической точки¦50% стоимости ле-¦
¦ ¦зрения) прекращение лечения, приведшее к¦чения первичного¦
¦ ¦ухудшению состояния больного, развитию¦случая медицинс-¦
¦ ¦осложнения, обострению, утяжелению тече-¦кой помощи ¦
¦ ¦ния заболевания (кроме документально¦ ¦
¦ ¦оформленных случаев прекращения лечения¦ ¦
¦ ¦по инициативе пациента или его родствен-¦ ¦
¦ ¦ников) ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦1.11.¦Необоснованное (без показаний или при¦50% стоимости ле-¦
¦ ¦наличии противопоказаний) проведение ле-¦чения ¦
¦ ¦чебного или диагностического мероприятия¦ ¦
¦ ¦(операции, манипуляции, процедуры, ис-¦ ¦
¦ ¦следования), связанного с риском для¦ ¦
¦ ¦здоровья пациента, приведшее к удорожа-¦ ¦
¦ ¦нию стоимости лечения ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 2. Завышение объема оказания медицинской помощи ¦
¦ (п. 11 по форме N ПГ) ¦
+-----T----------------------------------------T-----------------+
¦ 2.1.¦Включение в реестр одной и той же меди-¦100% стоимости¦
¦ ¦цинской услуги два и более раз, "дубли-¦медицинской услу-¦
¦ ¦рование", в том числе включение меди-¦ги, необоснованно¦
¦ ¦цинской помощи, оказанной пациенту в по-¦предъявленной к¦
¦ ¦ликлинике в период его пребывания в ста-¦оплате, плюс 10%¦
¦ ¦ционаре ¦стоимости припи-¦
¦ ¦ ¦санной медицинс-¦
¦ ¦ ¦кой услуги ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 2.2.¦Включение в счет медицинской услуги, не¦100% стоимости¦
¦ ¦входящей в территориальную программу ОМС¦медицинской услу-¦
¦ ¦ ¦ги, необоснованно¦
¦ ¦ ¦предъявленной к¦
¦ ¦ ¦оплате ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 2.3.¦Выставление счета за не оказанную меди-¦100% стоимости¦
¦ ¦цинскую услугу ¦медицинской услу-¦
¦ ¦ ¦ги, необоснованно¦
¦ ¦ ¦предъявленной к¦
¦ ¦ ¦оплате, плюс 10%¦
¦ ¦ ¦стоимости припи-¦
¦ ¦ ¦санной медицинс-¦
¦ ¦ ¦кой услуги ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 2.4.¦Необоснованное отнесение медицинской ус-¦75% стоимости ус-¦
¦ ¦луги к более дорогостоящей технологии ¦луги, необосно-¦
¦ ¦ ¦ванно предъявлен-¦
¦ ¦ ¦ной к оплате ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 2.5.¦Нарушения, допущенные при назначении ле-¦25% стоимости ме-¦
¦ ¦карственных средств отдельным категориям¦дицинской услуги ¦
¦ ¦граждан, имеющим право на получение го-¦ ¦
¦ ¦сударственной социальной помощи ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 3. Необоснованная госпитализация (п. 12 по форме N ПГ) ¦
+-----T----------------------------------------T-----------------+
¦ 3.1.¦Необоснованная с клинической точки зре-¦100% стоимости¦
¦ ¦ния (при уже достигнутом результате ле-¦необоснованного ¦
¦ ¦чения) задержка пациента в стационаре ¦пребывания в ста-¦
¦ ¦ ¦ционаре ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 3.2.¦Необоснованное увеличение предоперацион-¦100% стоимости¦
¦ ¦ного периода ¦необоснованного ¦
¦ ¦ ¦пребывания в ста-¦
¦ ¦ ¦ционаре ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 3.3.¦Необоснованная госпитализация пациента,¦75% стоимости ле-¦
¦ ¦медицинская помощь которому могла быть¦чения ¦
¦ ¦оказана в полном объеме в амбулатор-¦ ¦
¦ ¦но-поликлинических условиях ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 4. Необоснованное ограничение доступности ¦
¦ медицинской помощи (п. 13 по форме N ПГ) ¦
+-----T----------------------------------------T-----------------+
¦ 4.1.¦Отказ в направлении на стационарное ле-¦10 минимальных¦
¦ ¦чение, повлекшее за собой ухудшение сос-¦размеров оплаты¦
¦ ¦тояния здоровья или летальный исход ¦труда ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 4.2.¦Необоснованный отказ медицинского учреж-¦20 минимальных¦
¦ ¦дения в предоставлении гражданину меди-¦размеров оплаты¦
¦ ¦цинских услуг, предусмотренных террито-¦труда ¦
¦ ¦риальной программой ОМС, договором на¦ ¦
¦ ¦предоставление лечебно-профилактической¦ ¦
¦ ¦помощи (медицинских услуг) по ОМС и ли-¦ ¦
¦ ¦цензией учреждения ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 4.3.¦Взимание платы с застрахованного за ме-¦20 минимальных¦
¦ ¦дицинские услуги, предусмотренные прог-¦размеров оплаты¦
¦ ¦раммой ОМС, в том числе приобретение за¦труда ¦
¦ ¦счет денежных средств застрахованного¦Возврат медицинс-¦
¦ ¦гражданина при стационарном лечении ме-¦ким учреждением в¦
¦ ¦дикаментов, включенных в территориальную¦полном объеме¦
¦ ¦программу ОМС, счет за которые одновре-¦застрахованному ¦
¦ ¦менно выставлен Страховщику ¦гражданину нео-¦
¦ ¦ ¦боснованно полу-¦
¦ ¦ ¦ченных денежных¦
¦ ¦ ¦средств ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 4.4.¦Отказ в оказании экстренной медицинской¦10 минимальных¦
¦ ¦помощи по мотивам отсутствия страхового¦размеров оплаты¦
¦ ¦медицинского полиса в момент обращения в¦труда ¦
¦ ¦медицинское учреждение ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 5. Действия, препятствующие проведению оценки ¦
¦ ЭКМП (п. 14 по форме N ПГ) ¦
+-----T----------------------------------------T-----------------+
¦ 5.1.¦Необоснованный отказ администрации меди-¦100% стоимости¦
¦ ¦цинского учреждения в проведении предус-¦медицинских ус-¦
¦ ¦мотренной договором экспертизы качества¦луг, подлежащих¦
¦ ¦медицинской помощи ¦экспертизе ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 5.2.¦Дефекты оформления медицинской докумен-¦5% стоимости ме-¦
¦ ¦тации, препятствующие проведению экспер-¦дицинских услуг,¦
¦ ¦тизы объема и качества медицинской помо-¦подлежащих экс-¦
¦ ¦щи ¦пертизе ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 6. Отсутствие медицинской документации ¦
¦ и нарушения ее ведения (п. 15 по форме N ПГ) ¦
+-----T----------------------------------------T-----------------+
¦ 6.1.¦Отсутствие без уважительной причины ме-¦100% стоимости¦
¦ ¦дицинской документации, подтверждающей¦медицинских ус-¦
¦ ¦факт оказания медицинских услуг ¦луг, подлежащих¦
¦ ¦ ¦экспертизе ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 6.2.¦Нарушения в оформлении медицинской карты¦5% стоимости ме-¦
¦ ¦амбулаторного больного, имеющего право¦дицинской услуги ¦
¦ ¦на получение государственной социальной¦ ¦
¦ ¦помощи в части назначения и обеспечения¦ ¦
¦ ¦необходимыми лекарственными средствами ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 7. Повторная госпитализация по вине медицинского ¦
¦ учреждения (п. 16 по форме N ПГ) ¦
+-----T----------------------------------------T-----------------+
¦ 7.1.¦Повторная госпитализация больного в свя-¦50%, 75%, 100%¦
¦ ¦зи с ненадлежащим выполнением первичной¦<*> стоимости¦
¦ ¦медицинской услуги, повлекшей развитие¦повторного лече-¦
¦ ¦осложнений по данному заболеванию (кроме¦ния за счет меди-¦
¦ ¦хронических рецидивирующих заболеваний)¦цинского учрежде-¦
¦ ¦<*> - 50% стоимости лечения в стационаре¦ния, допустившего¦
¦ ¦IV уровня; 75% стоимости лечения в ста-¦дефект в оказании¦
¦ ¦ционаре III уровня; 100% стоимости лече-¦медицинской помо-¦
¦ ¦ния в стационаре II уровня; ¦щи ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 8. Нарушение преемственности между различными этапами ¦
¦ оказания медицинской помощи (п. 17 по форме N ПГ) ¦
+-----T----------------------------------------T-----------------+
¦ 8.1.¦Госпитализация в профильные отделения¦5% стоимости ле-¦
¦ ¦плановых больных, не прошедших показан-¦чения ¦
¦ ¦ного обследования в амбулаторно-поликли-¦ ¦
¦ ¦нических условиях ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 8.2.¦Необоснованное дублирование обследования¦5% стоимости ле-¦
¦ ¦плановых больных в стационаре, прошедших¦чения ¦
¦ ¦обследование в амбулаторно-поликлиничес-¦ ¦
¦ ¦ких ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 8.3.¦Несвоевременное направление больного на¦50%, 75%, 100%¦
¦ ¦стационарное лечение, повлекшее за собой¦<*> стоимости ле-¦
¦ ¦ухудшение состояние здоровья больного с¦чения в стациона-¦
¦ ¦развитием осложнений или летальный исход¦ре за счет меди-¦
¦ ¦<*> - 50% стоимости лечения в стационаре¦цинского учрежде-¦
¦ ¦IV уровня; 75% стоимости лечения в ста-¦ния, допустившего¦
¦ ¦ционаре III уровня; 100% стоимости лече-¦дефект в оказании¦
¦ ¦ния в стационаре II уровня ¦медицинской помо-¦
¦ ¦ ¦щи ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 9. Непрофильная госпитализация (п. 18 по форме N ПГ) ¦
+-----T----------------------------------------T-----------------+
¦ 9.1.¦Необоснованное нахождение пациента в ле-¦100% разницы сто-¦
¦ ¦чебном отделении несоответствующего про-¦имости медицинс-¦
¦ ¦филя ¦кой услуги соот-¦
¦ ¦ ¦ветствующего про-¦
¦ ¦ ¦филя лечебного¦
¦ ¦ ¦отделения ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 10. Нарушение условий пребывания пациента ¦
¦ в медицинском учреждении (п. 19 по форме N ПГ) ¦
+-----T----------------------------------------T-----------------+
¦10.1.¦Нарушение условий пребывания пациента в¦5% стоимости ме-¦
¦ ¦медицинском учреждении, предусмотренных¦дицинских услуг ¦
¦ ¦договором о предоставлении медицинских¦ ¦
¦ ¦услуг ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 11. Внутрибольничная инфекция (п. 20 по форме N ПГ) ¦
+-----T----------------------------------------T-----------------+
¦11.1.¦Внутрибольничная инфекция, явившаяся ос-¦50% стоимости ме-¦
¦ ¦ложнением некачественной работы меди-¦дицинских услуг ¦
¦ ¦цинского учреждения и приведшая к удли-¦ ¦
¦ ¦нению сроков пребывания пациента в ста-¦ ¦
¦ ¦ционаре и стоимости случая оказания ме-¦ ¦
¦ ¦дицинских услуг ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ 12. Другие нарушения, допущенные при обеспечении ¦
¦ застрахованных граждан медицинской помощью, ¦
¦ предусмотренной Территориальной программой ОМС ¦
¦ (п. 21 по форме N ПГ) ¦
+-----T----------------------------------------T-----------------+
¦12.1.¦Нарушения принципов медицинской этики и¦10 минимальных¦
¦ ¦деонтологии в работе с застрахованными¦размеров оплаты¦
¦ ¦гражданами ¦труда ¦
L-----+----------------------------------------+------------------
Примечание.
1. Не должны считаться дефектами медицинской помощи ошибки
лечения, нарушения ведения больных и ситуации, обусловленные
объективными, не зависящими от медицинских работников и
администрации медицинского учреждения причинам, например:
атипичным течением заболевания, объективной сложностью
диагностики, форсмажорными обстоятельствами (карантин и другие
чрезвычайные ситуации).
2. Уважительной причиной считается передача документов в другое
медучреждение, в патологоанатомическое отделение, в другие
правомочные учреждения, физическая утрата документа при
объективных чрезвычайных обстоятельствах. Передача документов из
медицинского учреждения должна быть оформлена в установленном
порядке и зафиксирована в журнале.
|
