ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
от 17 января 2005 г. N Д-04-20/336
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ
СИМПАТОМИМЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ
АККОМОДАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ
Основной причиной снижения зрительных функций у школьников
является близорукость, что определяет ее значение среди причин
ограничения жизнедеятельности и в частности - профессиональной
деятельности (Аветисов Э.С., 1975, Абрамов В.Г., 1993, Федоров
С.Н., 1990, Шерстнева Л.В. и соавт., 1998). Начинающаяся с миопии
слабой степени высокая осложненная близорукость занимает одно из
ведущих мест в структуре инвалидности по зрению (Радзиховский
Б.Л., 1963, Аветисов Э.С. и соавт., 1975, Либман Е.С., 1994, Малов
В.М. и соавт.). Широкое распространение близорукости среди
школьников В.В. Коваленко (1995) объясняет тем, что "с
физиологических позиций учебный процесс есть не что иное, как
разновидность умственного зрительно-напряженного труда". В течение
10 лет обучения в общеобразовательном учреждении происходит
постепенное увеличение распространенности миопии с 4,1 - 8,6% в
первых классах до 46 - 52% в одиннадцатых (Петухов В.М., Медведев
А.В., 2004). Важность этой проблемы подтверждает мнение известных
ученых (Майчук Ю.Ф., 2000 и др.), что размеры рефракционных
нарушений еще не получили должной оценки в мире.
Вопрос об эффективности медикаментозного лечения миопии до
настоящего времени остается открытым: его целесообразность и
показания к нему, особенно при неосложненном течении заболевания,
вызывают много споров. Не только дети с прогрессирующей миопией,
но и взрослые пациенты со стационарной миопией, а также с
эмметропией и астенопическими жалобами нередко не получают
адекватного и своевременного лечения. При этом следует обратить
внимание на тот факт, что зрительная нагрузка на близком
расстоянии возрастает как в связи с необходимостью осваивания
большого объема информации в процессе обучения школьников и
студентов, так и с массовым использованием персональных
компьютеров и в профессиональной сфере, и в повседневной жизни.
Роль аккомодационного фактора в патогенезе рефракционных
нарушений отражена в классификации проф. Поспелова В.И.
Клиническая классификация близорукости у детей
(проф. В.И. Поспелов)
По виду:
1. Врожденная
2. Приобретенная:
а) функциональная близорукость:
- не ригидная;
- ригидная;
б) оптическая близорукость (миопических изменений на глазном
дне нет, переднезадний размер глаза 24 мм и меньше);
в) осевая близорукость (имеются свойственные миопии изменения
глаза, его размер больше 24 мм).
По величине аметропии:
Слабая, I степени (до 3,0 D);
Средняя, II степени (3,0 - 6,0 D);
Сильная, III степени (более 6,0 D).
По характеру течения:
A. Неосложненная: (врожденная близорукость - размер глаза менее
26 мм, на глазном дне может быть миопический конус, других
изменений глаза нет; функциональная близорукость не ригидна;
оптическая близорукость не осложнена функциональным компонентом;
осевая близорукость - размер глаза более 24, но менее 26 мм, на
глазном дне либо нет изменений, либо имеется миопический конус
размером не более 1 DP);
B. Осложненная: (врожденная близорукость - размер глаза 26 мм и
более, кроме миопического конуса, имеются другие врожденные и
приобретенные его изменения; функциональная близорукость ригидная;
оптическая близорукость осложнена функциональным компонентом, при
осевой близорукости размер глаза 26 мм и более, миопический конус
более 1 DP, имеются другие, свойственные осевой миопии изменения
глаза).
По темпу прогрессирования:
a. Стационарная;
b. Медленнопрогрессирующая (до 0,5 D/год);
c. Быстропрогрессирующая (по 0,5 - 1,5 D/год);
d. Злокачественнопрогрессирующая (более 1,5 D/год).
В лечении прогрессирующей миопии медикаментозные методы играют
важную роль. Несмотря на кажущееся обилие медикаментов (для
лечения миопии используются витамины А, В, С, Р, Е, К, препараты
кальция, спазмолитики и др.), большинство офтальмологов в лечении
миопии используют небольшое количество препаратов. Бывший широко
распространенным в свое время раствор 1% атропина (от 0,1% в
детской практике) в настоящее время используется редко. Атропин
хорошо устраняет явления спазма аккомодации, вызывая выраженный и
стойкий мидриаз и циклоплегию, однако многие офтальмологи отмечают
негативное влияние атропина на цилиарную мышцу и, как следствие,
прогрессирование миопии в отдаленный период (2 - 6 месяцев после
его применения). Подобные наблюдения объясняются тем, что атропин,
являясь сильнейшим М-холиноблокатором (иначе говоря - нейротропным
ядом), ослабляет и без того ослабленный аккомодационный аппарат
миопа. Выраженное мидриатическое действие атропина продолжается
несколько дней, а остаточные явления слабости аккомодации могут
продолжаться несколько недель и даже месяцев. Наивным было бы
предполагать, что все эти недели и месяцы близорукие дети
находятся в условиях, исключающих напряжение и перенапряжение
аккомодации. Они продолжают выполнять привычную прежнюю работу на
близком от глаз расстоянии, предъявляя те же высокие требования к
ослабленному (образом жизни, а вдобавок еще и атропином)
аккомодационному аппарату глаза. Таким образом, по нашему мнению,
создаются еще более благоприятные условия для прогрессирования
миопии.
Для диагностических и лечебных целей в настоящее время
применяют аналоги атропина короткого периода действия (мидриацил,
цикломед), однако, исходя из особенностей патогенеза
прогрессирующей миопии, некоторые офтальмологи стараются свести
применение этих препаратов к минимуму.
Хорошей альтернативой атропину и подобным ему препаратам
является 1% раствор мезатона. Действие этого медикамента
приходится ждать дольше, однако исключается паралитический эффект
атропина. Этот препарат широко используется офтальмологами в
комплексе консервативного лечения прогрессирующей миопии.
Считается, что мезатон (и ему подобные адреномиметики) стимулируют
адренергические нервные волокна радужки и цилиарного тела. В итоге
удается добиться мидриаза и некоторого расслабления тонуса
цилиарной мышцы за счет сокращения радиальных мышечных волокон
(мышцы Иванова). Таким образом, активируются процессы
дезаккомодации, улучшаются рефракционные показатели и объем
сокращения цилиарной мышцы. В последнее время появились
публикации, рекомендующие вместо мезатона использовать 2,5%
раствор ирифрина. Этот препарат действительно имеет целый ряд
существенных преимуществ по сравнению с мезатоном. В первую
очередь, ирифрин удобен в применении (выпускается в виде глазных
капель в небольшом флаконе с капельницей). Мезатон же выпускается
только в ампулах. Одного флакона ирифрина достаточно на курс
лечения, мезатона же требовалось от 2 до 5 ампул.
Исследования Лазук А.В. (2004) показали, что эффективность
воздействия на аккомодационный аппарат глаза у 2,5% раствора
ирифрина выше, чем у 1% раствора мезатона (повысилась
некорригированная острота зрения, уменьшилась сила корригирующего
стекла).
Ирифрин представляет собой 2,5% либо 10% раствор фенилэфрина
гидрохлорида и является синтетическим симпатомиметиком, схожим по
структуре с эпинефрином и эфедрином.
Фенилэфрин обладает выраженной альфа-адренергической
активностью и при офтальмологическом применении вызывает
констрикцию кровеносных сосудов конъюнктивы и активное сокращение
дилятатора зрачка. Ценность препарата в глазной практике
заключается в выраженном и довольно продолжительном эффекте
мидриаза (3 часа при использовании 2,5% раствора и 6 часов при
использовании 10% раствора ирифрина) и отсутствии последующего
реактивного расширения сосудов глазного яблока.
Использование ирифрина рекомендуется в следующих случаях:
1. При передних увеитах для профилактики возникновения задних
синехий и уменьшения эксудации из радужной оболочки.
2. Создание мидриаза в ходе подготовки больного к внутриглазным
(экстракция катаракты, лазерные вмешательства на глазном дне) и
эписклеральным (отслойка сетчатки) операциям.
3. Выполнение офтальмоскопии и других диагностических процедур
для контроля состояния заднего отрезка глаза.
4. Лечение синдрома Познера-Шлоссмана (глаукомо-циклитический
криз).
5. Применение в комплексной терапии передних увеитов с
офтальмогипертензией.
6. Применение в комплексном лечении миопии и профилактики ее
прогрессирования.
Противопоказаниями для использования ирифрина являются наличие
у пациента узкоугольной и закрытоугольной глаукомы, а в случаях
применения 10% раствора - аневризмы и детский возраст.
Дозировки и применение
Для достижения эффективного мидриаза, а также вазоконстрикции,
целесообразно использование 10% раствора ирифрина. Который
обеспечивает быстрое и значительное расширение зрачка. При этом за
1 минуту до применения мидриатика желательно введение в
конъюнктивальный мешок одной капли местного анестетика, например
инокаина, что предотвращает неприятные ощущения после закапывания
фенилэфрина, а также вымывание препарата слезой.
Весьма эффективно использование ирифрина для предотвращения
развития и разрыва уже образовавшихся задних синехий при
иридоциклитах. С этой целью рекомендуется использование 10%
раствора фенилэфрина совместно с атропином, что позволяет достичь
максимально выраженного и стойкого мидриаза.
При подготовке пациентов к хирургическим вмешательствам за 30 -
60 минут до операции для достижения мидриаза производится
однократная инстилляция 2,5% или 10% раствора ирифрина.
Для проведения офтальмоскопии также достаточно однократного
закапывания 2,5% раствора фенилэфрина. Максимальный мидриаз
достигается через 15 - 30 минут и сохраняется на достаточном
уровне в течение 1 - 3 часов.
При рефракционных нарушениях рекомендуется применение ирифрина
по следующей методике: через день на ночь в течение 1 месяца
каждые полгода в период максимальной зрительной нагрузки. Возможна
более короткая схема: каждый день на ночь в течение 2 недель.
Длительное применение адренергических препаратов (более месяца)
не рекомендуется, поскольку они вызывают некоторое сужение
кровеносных сосудов глаза.
Таким образом, учитывая то, что 2,5% раствор ирифрина является
единственным препаратом - симпатомиметиком, выпускаемым в форме
глазных капель, то он может являться препаратом выбора и
рекомендуется для лечения прогрессирующей миопии слабой и средней
степеней, а также для купирования и профилактики астенопических
явлений у детей и взрослых.
|
